「成功案例」何帆律師代理“煙霧病做開顱手術(shù)拒賠”案

近日，保險(xiǎn)理賠團(tuán)隊(duì)何帆律師成功代理了一起患煙霧病，保險(xiǎn)公司拒賠重疾險(xiǎn)案件，患者周某2021年在支付寶平臺(tái)購買某保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)，2023年底確診為煙霧病，后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司拒賠。周某找到了我們保險(xiǎn)理賠律師團(tuán)隊(duì)，保險(xiǎn)律師何帆、陳偉經(jīng)過研討，何帆律師作為代理律師，經(jīng)過激烈的庭審辯論，提出非常專業(yè)的保險(xiǎn)理賠代理意見，最終獲得了法院的支持，周某一審獲賠50萬。

案情介紹：

2021年1月，原告以自己作為投保人與被保險(xiǎn)人，在“支付寶”平臺(tái)投保被告的“XX健康重大疾病保險(xiǎn)”，保單號(hào)碼為2021XX。合同從2021年01月29日零時(shí)開始生效，保險(xiǎn)期間30年，年保費(fèi)1550元。保險(xiǎn)責(zé)任為：重大疾病保險(xiǎn)，金額為50萬元。

后原告于2022年5月出現(xiàn)耳鳴，2023年1月出現(xiàn)頭暈，在初期醫(yī)院并未檢測出煙霧病（腦底異常血管網(wǎng)病），各種治療后癥狀無明顯緩解。2023年9月，香港大學(xué)深圳醫(yī)院磁共振（MRI）檢查診斷意見為符合煙霧病表現(xiàn)，請(qǐng)結(jié)合臨床，同月，該醫(yī)院診斷為煙霧病。

此后，原告又到各個(gè)醫(yī)院再行檢查。2023年10月，深圳市第二人民醫(yī)院初步診斷為煙霧癥。2024年3，深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科螺旋CT診斷意見為考慮煙霧病，請(qǐng)結(jié)合臨床。2024年3月，醫(yī)生建議手術(shù)，當(dāng)?shù)夭橛倚穆晫W(xué)造影，等協(xié)和醫(yī)院電話通知做5t高分辨磁共振，同時(shí)已給病人住院排隊(duì)等電話通知。2024年3月，原告至深圳市人民醫(yī)院完善心臟超聲、右心聲學(xué)造影檢查。2024年4月，原告至北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查頭部核磁（5T）檢查。2024年4月24日，原告到北京醫(yī)院入院治療，該醫(yī)院診斷為煙霧病，同月25日，原告在該醫(yī)院進(jìn)行全腦血管造影術(shù)手術(shù)，同月28日，原告全麻后在該醫(yī)院進(jìn)行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)。

保險(xiǎn)公司拒賠理由：

一、案涉保險(xiǎn)合同已成立并生效，答辯人已經(jīng)履行了詢問義務(wù)，被答辯人未如實(shí)告知既往病情，答辯人無需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

(一)答辯人已經(jīng)履行了詢問義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定:“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。”被答辯人在訂立合同過程中應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)。本案中，被答辯人在投保時(shí)需要對(duì)答辯人的健康告知即詢問內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)告知，確認(rèn)是否存在健康告知所述情況。健康告知內(nèi)容包括但不限于: 2.被保險(xiǎn)人目前或曾經(jīng)患有下列疾病或癥狀:肺部腫塊或結(jié)節(jié)或磨玻璃影，乳房結(jié)節(jié)或腫塊，甲狀腺結(jié)節(jié)，肝臟結(jié)節(jié)或腫塊(不包括肝血管瘤或肝囊腫)，胃或腸道息肉;…。因此，答辯人已按照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定履行了明確且有效的詢問義務(wù)，被答辯人作為完全行為能力人應(yīng)當(dāng)具有辨別能力，應(yīng)當(dāng)對(duì)其作出的承諾承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

(二)投保人在投保前不如實(shí)告知被保險(xiǎn)人投保前的體檢情況，違反了如實(shí)告知義務(wù)，答辯人不需要承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。被答辯人于 2019年 08月 17 日在深圳美年大健康健康管理有限公司中港城門診部檢查的《健康體檢報(bào)告》，明確提示被保險(xiǎn)人甲狀腺右葉結(jié)節(jié)異常，該情況屬于健康告知第 2條規(guī)定內(nèi)容，但本案中，投保人在投保過程中閱讀完答辯人的健康告知后，卻確認(rèn)被保險(xiǎn)人無健康告知所述情況。因此，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第四款規(guī)定，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，答辯人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

二、案涉保險(xiǎn)合同已成立并生效，是在雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示的基礎(chǔ)上簽訂的，對(duì)雙方具有約束力。被答辯人所患疾病未達(dá)條款約定責(zé)任給付條件，答辯人無須承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

《XX健康鑫享如意重大疾病保險(xiǎn)》并未約定煙霧病的保險(xiǎn)責(zé)任，7.19條“重大疾病”約定:(55)開顱手術(shù)指因外傷、顱內(nèi)腫瘤或腦動(dòng)脈瘤破裂，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的顱骨切開手術(shù)，以清除腦內(nèi)血腫、切除腫瘤或夾閉破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療。顱骨打孔手術(shù)、硬膜下血腫清除術(shù)、硬膜外血腫清除、未破裂動(dòng)脈瘤預(yù)防性手術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)、顱骨切開或切除減壓術(shù)、腦積水腦脊液分流手術(shù)、經(jīng)蝶骨腫瘤切除術(shù)及其他原因的開顱手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

本案被答辯人周XX所患疾病為煙霧病。首先，案涉保險(xiǎn)并無“煙霧病”保險(xiǎn)責(zé)任，其次，被答辯人患煙霧病(腦底異常血管網(wǎng)癥)也不屬于案涉合同約定的“因外傷、顱內(nèi)腫瘤或腦動(dòng)脈瘤破裂”的任一種，且其手術(shù)方式主要采用顱骨打孔手術(shù)，也明確不在保障范圍內(nèi)。因此，被答辯人所患疾病不符合條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任，答辯人有權(quán)不予賠付。

案件結(jié)果：

被告XX保險(xiǎn)股份有限公司賠付原告周XX重大疾病保險(xiǎn)金人民幣 500000元。