【政策】河北2025年“特例單議”線上審核提速，助推清算提質(zhì)增效

醫(yī)保基金清算直接關(guān)系基金使用效能、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行與群眾利益。河北醫(yī)保針對(duì)傳統(tǒng)清算堵點(diǎn)痛點(diǎn)，以頂層設(shè)計(jì)為引領(lǐng)，構(gòu)建“制度+系統(tǒng)+管理”一體化體系，破解改革難題，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展賦能。

系統(tǒng)破局：雙輪驅(qū)動(dòng)打通清算堵點(diǎn)

河北醫(yī)保以“制度創(chuàng)新+技術(shù)賦能”雙輪驅(qū)動(dòng)重構(gòu)清算模式。制度上，推進(jìn)特例單議與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)線上考核改革，特殊病例隨時(shí)申報(bào)、每月“盲審”；搭建線上考核系統(tǒng)，轉(zhuǎn)年度考核為日常考核，既為清算提供精準(zhǔn)依據(jù)，又減輕機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。技術(shù)上，開(kāi)發(fā)月結(jié)費(fèi)用撥付動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)模塊，打造醫(yī)銀直連線上撥付查詢功能，下放權(quán)限至市縣（區(qū)），實(shí)現(xiàn)進(jìn)度精準(zhǔn)管控。目前全省線上撥付率超90%，結(jié)算清算效率顯著提升。

流程提效：閉環(huán)管理激活補(bǔ)償通道

特例單議是化解特殊病例結(jié)算爭(zhēng)議的關(guān)鍵，河北醫(yī)保通過(guò)“流程簡(jiǎn)化+時(shí)效提速”構(gòu)建規(guī)范閉環(huán)。印發(fā)《關(guān)于完善特例單議申報(bào)流程的通知》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算后2個(gè)月內(nèi)可隨時(shí)申報(bào)，專(zhuān)家5個(gè)工作日內(nèi)完成初審，異議病例5個(gè)工作日內(nèi)可申訴復(fù)審，審核通過(guò)病例次月進(jìn)行清算，及時(shí)撥付補(bǔ)償資金。同時(shí)，系統(tǒng)設(shè)置時(shí)間控制功能，確保2026年2月中旬前完成2025年評(píng)審。截至11月19日，全省2025年完成病例審核46742例，通過(guò)32724例（通過(guò)率70.01%）。石家莊某三甲醫(yī)院罕見(jiàn)病患者經(jīng)特例單議申報(bào)評(píng)審流程次月獲補(bǔ)償，有效彌補(bǔ)成本，讓醫(yī)院敢治重癥。

數(shù)據(jù)賦能：數(shù)字轉(zhuǎn)型筑牢公平基石

依托數(shù)據(jù)構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、流程透明、結(jié)果公正”的考核體系，為清算提供堅(jiān)實(shí)支撐。自主研發(fā)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核系統(tǒng)，融合日常核查、智能監(jiān)管疑點(diǎn)等多源數(shù)據(jù)自動(dòng)生成評(píng)分，實(shí)現(xiàn)考核全流程線上化。創(chuàng)新“雙軌分值體系”，線上分值由結(jié)算數(shù)據(jù)、電子醫(yī)保憑證使用率等自動(dòng)生成，線下分值由日常檢查錄入，增設(shè)加分項(xiàng)調(diào)動(dòng)機(jī)構(gòu)積極性。考核效率質(zhì)效雙升。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)次年1月10日前完成考核，2-3月返還保證金緩解墊資壓力。目前系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，其考核結(jié)果將與信用評(píng)級(jí)、醫(yī)保支付掛鉤，形成有效激勵(lì)。石家莊某連鎖藥店負(fù)責(zé)人表示：“線上考核3個(gè)工作日完成全流程，不用跑部門(mén)交材料，讓我們更專(zhuān)注服務(wù)參保群眾。”

下一步，河北醫(yī)保將持續(xù)深化清算改革，堅(jiān)持“全省一盤(pán)棋”，統(tǒng)一數(shù)據(jù)固定、談判協(xié)商、資金撥付等流程節(jié)點(diǎn)，探索考核結(jié)果多元化應(yīng)用，讓醫(yī)保基金“民生紅利”精準(zhǔn)滴灌，為構(gòu)建公平高效可持續(xù)的醫(yī)療保障體系保駕護(hù)航。

信息來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局

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