代謝管理“最后一公里”如何打通？上海這家社區(qū)醫(yī)院給出答案

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“我們希望能夠通過扎根社區(qū)，不斷提升服務(wù)能力，用專業(yè)和溫度守護每一位居民的健康，為全國基層慢病管理貢獻更多社區(qū)的力量?！敝行母敝魅沃x夏君說道。

在上海，社區(qū)醫(yī)院早已不只是“配藥、量血壓”的基層醫(yī)療點，而正在成為慢性病與代謝性疾病管理的重要前沿陣地。作為上海首批示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之一，虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近年來圍繞內(nèi)分泌代謝性疾病，探索出一條以家庭醫(yī)生為核心、全專協(xié)同、多學(xué)科聯(lián)動的閉環(huán)管理路徑。

他們具體是怎樣做的？上海市虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任謝夏君系統(tǒng)梳理了中心在代謝性疾病，尤其是糖尿病合并肥胖等問題上的整體布局、運行機制與創(chuàng)新實踐，為在社區(qū)層面開展規(guī)范化、長期化代謝管理提供了實踐經(jīng)驗。

奠定“專業(yè)底盤”：全專結(jié)合夯實代謝管理能力

成立于1959年的廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是上海市較早探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基層醫(yī)院之一。2000年，中心獲評為上海首批示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2015年獲批綜合改革試點單位，2017年獲評全國優(yōu)質(zhì)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，此后連續(xù)多年獲得多項國家和市級表彰。

目前，中心下轄1個中心、1個分中心和4個標(biāo)準(zhǔn)化家庭醫(yī)生診所，擁有35組家庭醫(yī)生團隊，覆蓋轄區(qū)25個居委、約10.5萬常住居民，全面實施“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，構(gòu)建起了較為完備的全人群、全過程健康管理網(wǎng)絡(luò)。

在專科能力建設(shè)方面，廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較早引入了“全專結(jié)合”理念。自2015年起，中心便依托醫(yī)聯(lián)體資源，與區(qū)域內(nèi)多家二、三級醫(yī)院專家共同設(shè)立聯(lián)合門診，由上級醫(yī)院?？茖＜叶ㄆ谙鲁辽鐓^(qū)帶教，幫助社區(qū)醫(yī)生逐步探索各項常見病、慢性病的規(guī)范化診療路徑。

截至目前，中心已建成22個專病?？崎T診中心，具備?？铺厣娜漆t(yī)生占臨床一線醫(yī)生的53%。2023年，中心進一步突破了“單病種”診療模式，聯(lián)合上海市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，將糖尿病、肥胖、高脂血癥、高血壓、骨質(zhì)疏松等常見代謝相關(guān)疾病整合為統(tǒng)一的內(nèi)分泌代謝科，設(shè)立“市一-廣中內(nèi)分泌代謝全專工作室”進行系統(tǒng)管理，這項調(diào)整也為后續(xù)代謝疾病的系統(tǒng)化管理奠定了堅實的“專業(yè)底盤”。

打破“單點治療”：構(gòu)建體重管理代謝MDT閉環(huán)

在代謝性疾病中，超重與肥胖往往是多種慢病的共同起點。基于這一認識，廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在原有內(nèi)分泌代謝全專工作室的基礎(chǔ)上，進一步響應(yīng)國家“體重管理年”號召，于今年年初設(shè)立了“市一-廣中體重管理/代謝多學(xué)科會診（MDT）門診”。

該門診整合了內(nèi)分泌、營養(yǎng)、運動康復(fù)、中醫(yī)治未病與針灸等多學(xué)科資源，對體重異常的居民開展系統(tǒng)評估與干預(yù)。管理對象既包括主動就診人群，也包括在體檢和慢病隨訪中被識別出的高風(fēng)險居民，真正實現(xiàn)了“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。

謝夏君介紹，一旦居民被中心納入管理，他們將獲得一套完整的管理手冊，記錄自己的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、初始評估結(jié)果、干預(yù)方案與隨訪情況，并配套運動處方、飲食能量計算方法等實用工具，幫助其直觀了解自身變化，也逐步建立健康認知。

在這一模式下，患者的就診路徑得到了重新梳理：由家庭醫(yī)生首診評估→全專工作室明確診療方案→必要時上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院制定治療策略→回到社區(qū)進行長期隨訪與生活方式管理，形成“診療—隨訪—調(diào)整—再評估”的閉環(huán)管理結(jié)構(gòu)。

謝夏君指出，這種閉環(huán)并非簡單的流程疊加，而是將醫(yī)療干預(yù)與居民真實生活場景緊密結(jié)合，讓管理“走出診室”。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生可以聯(lián)動居委會、養(yǎng)老服務(wù)站、健身點等資源，把體重管理延伸到居民的日常生活中，形成醫(yī)療與生活協(xié)同的支持網(wǎng)絡(luò)。

把握“用藥平衡”：確保社區(qū)藥物治療的規(guī)范與依從性

隨著代謝治療領(lǐng)域的不斷發(fā)展，新型藥物逐步被引入了臨床實踐。對于需要相關(guān)藥物治療的代謝性疾病患者，社區(qū)如何在安全性、規(guī)范性和長期依從性之間取得平衡，同樣是一個繞不開的課題。

謝夏君介紹道，目前，廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建立起了覆蓋篩查、評估、處方、監(jiān)測和隨訪的全流程規(guī)范體系。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，中心能夠精準(zhǔn)識別符合用藥指征的慢病人群。在啟動治療前，由全科醫(yī)生聯(lián)合上級醫(yī)院內(nèi)分泌?？仆瓿舍t(yī)學(xué)評估，同時由營養(yǎng)師、藥師、康復(fù)師從生活干預(yù)和依從性角度進行綜合評估，避免盲目用藥。

在處方和用藥管理上，中心嚴(yán)格執(zhí)行基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配備政策，并通過延伸處方和電子處方系統(tǒng)實現(xiàn)與上級醫(yī)院用藥的同質(zhì)化，保障治療的連續(xù)性。用藥后，家庭醫(yī)生團隊會持續(xù)跟蹤患者的體重、血糖等指標(biāo)變化，家庭醫(yī)生助理還會通過電話隨訪以及必要時的上門檢測，及時發(fā)現(xiàn)患者異常并調(diào)整方案。一旦出現(xiàn)風(fēng)險信號，即刻啟動雙向轉(zhuǎn)診通道，與上級醫(yī)院聯(lián)動處理。

謝夏君談道，在這一全流程規(guī)范體系的平穩(wěn)運行下，中心的患者回診率和治療依從性均得到了顯著提升，這也進一步增強了社區(qū)醫(yī)院開展代謝疾病長期管理的信心。

未來愿景：立足人才培養(yǎng)與AI賦能健康管理

閉環(huán)管理的核心，最終依然要落在“人”與“系統(tǒng)”上。謝夏君強調(diào)，今天的家庭醫(yī)生早已不同于過去的基層醫(yī)生角色，而是需要具備全科兜底、?？凭殹贤ㄒ龑?dǎo)并重的復(fù)合能力。

為此，廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托醫(yī)聯(lián)體資源，與市級醫(yī)院建立了系統(tǒng)化的導(dǎo)師制培養(yǎng)機制，定期選派青年骨干醫(yī)生參與全專聯(lián)合門診、病例討論和教學(xué)查房。同時，通過案例研討、專題培訓(xùn)等形式，持續(xù)更新團隊醫(yī)護人員的診療理念，并將代謝管理成效納入家庭醫(yī)生績效考核，激發(fā)團隊積極性。

在數(shù)字賦能方面，謝夏君介紹道，目前，中心已借助特定的信息系統(tǒng)為居民建立起了健康檔案，實現(xiàn)了對體重、血糖等數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)測，并向居民推送個性化健康提醒，提高管理效率與精準(zhǔn)度。

展望未來，謝夏君將社區(qū)定位為代謝性疾病防治體系中的“前沿陣地”和“長期管理核心”。下一階段，中心將進一步拓展青少年和職場人群的定制化體重管理服務(wù)，引入更多營養(yǎng)與運動康復(fù)專業(yè)力量，并探索人工智能輔助診斷系統(tǒng)在社區(qū)場景下的應(yīng)用，為居民提供更加個性化、可持續(xù)的健康管理方案。

“我們希望能夠通過扎根社區(qū)，不斷提升服務(wù)能力，用專業(yè)和溫度守護每一位居民的健康，為全國基層慢病管理貢獻更多社區(qū)的力量。”謝夏君表示，只有把專業(yè)能力扎根社區(qū)，把健康管理真正融入生活，代謝性疾病的長期防控才能真正落地，惠及更多群眾。

專家簡介

謝夏君

虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任，2004-2008年參加了“上海市首批全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)行動計劃”，2012年入選“上海市首批優(yōu)秀青年醫(yī)師資助培養(yǎng)計劃”。

獲獎：

• “第一屆上海市全科醫(yī)師基層服務(wù)卓越獎”
  

• “筑牢網(wǎng)底 守滬有你”上海市基層衛(wèi)生抗疫主題宣傳活動“感動個人”
  

• 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會通報表揚為“新冠疫情防控中表現(xiàn)突出的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生工作者”
  

• 虹口區(qū)首屆“十佳家庭醫(yī)生”
  

• 虹口區(qū)“最美家庭”

學(xué)會任職：

• 中華中醫(yī)藥學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會第二屆青年委員
  

• 上海市中醫(yī)藥學(xué)會第一屆慢病管理分會委員
  

• 上海市醫(yī)院協(xié)會基層醫(yī)療機構(gòu)管理專業(yè)委員會第五屆青年委員
  

• 上海市中醫(yī)藥學(xué)會第二屆社區(qū)分會常務(wù)委員
  

• 上海市中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分會委員
  

• 上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會全科分會教育培訓(xùn)學(xué)組成員
  

• 上海市醫(yī)院協(xié)會第一屆患者服務(wù)管理專業(yè)委員會委員

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”