低密度脂蛋白6.3，吃他汀降不下來，轉氨酶還升高，還能怎么辦？

作品聲明：內容僅供參考，如有不適及時就醫

最近在后臺的讀者私信留言中，看到了這樣一條，和大家分享一下——

在吃他汀前低密度脂蛋白6.3左右，吃普伐他汀兩個月降不下去，后吃阿托伐他汀降至3.5左右，但轉氨酶升高至53，醫生讓先暫停。

停了半年低密度脂蛋白又升高至5.0左右，又單吃衣折麥布兩個月降不下去且轉氨酶升高至65，又讓停藥。

又開始吃瑞舒伐他汀，剛開始三個月低密度脂蛋白降至3.7左右轉氨酶輕微升高，6個月復查時低密度脂蛋白升至4.3轉氨酶69，12個月時低密度脂蛋白升至5.0轉氨酶78。

現在想換藥，又不知換哪種，是否吃進口的療效會更好副作用更低？

這位朋友詳細描述了自己的問題，我們探討起來方向也就更明確了，針對這位朋友的問題，今天和大家探討3個方面的內容。

是否是家族性高膽固醇血癥（FH）？

人體對于血脂代謝有一整套的調節機制，當攝入的膳食膽固醇數量增多時，肝臟會自主調節膽固醇合成的量，保持血脂水平的健康平衡，同時肝臟表面還有眾多的低密度脂蛋白受體，對于多余的膽固醇，能夠起到“抓取”和“清除”的作用。

正是因為這些調節機制，即使是隨著年齡的增長，身體對于脂質代謝的能力出現了異常，低密度脂蛋白膽固醇重度升高，像這位朋友這樣高達6.3mmol/L的情況，也是較為少見的。

對于如此高的血脂水平，單純考慮普通的血脂異常是不夠的，還應該考慮家族性高膽固醇血癥（FH）的可能性。與普通的血脂代謝異常不同，家族性高膽固醇血癥是一種基于基因突變導致的血脂水平顯著升高，心血管疾病風險顯著上升的顯性遺傳病。

根據《中國家族性高膽固醇血癥篩查與診療專家指南》，成年人在未接受藥物治療的情況下，低密度脂蛋白膽固醇水平高于4.9mmol/L，就屬于需要進行家族性高膽固醇血癥的篩查標準了，因此對于高達6.3mmol/L的低密度脂蛋白，應該積極排查家族性高膽固醇血癥的可能性。

判斷是否有FH的問題，除了超高的低密度脂蛋白膽固醇水平以外，還應該考慮一級親屬中是否有FH或早發性心血管疾病的問題，同時如果排查發現腳踝跟腱、手指、膝蓋等部位有黃色脂肪瘤，黑眼球表面有一圈灰白色的角膜弓等典型癥狀，那屬于家族性高膽固醇血癥的可能性就非常大了。

雖然不管是否屬于家族性高膽固醇血癥，如此高的血脂水平，都是一個極大的心血管疾病風險，但排查家族性高膽固血癥問題的可能性，能夠為后續的降脂治療和心血管疾病預防指明方向。

FH會帶來極高的心血管疾病風險，研究數據顯示，不接受治療的FH患者，早發現冠心病（男性＜55歲，女性＜60歲）的風險比普通人高出了20倍！因此，無論這位朋友的年齡有多大，積極控制血脂水平，都是很有必要的。

如果不屬于FH的問題，那這么高的血脂水平，另一個重要可能性就是相關其他疾病或健康問題導致的繼發性嚴重高血脂問題。甲狀腺功能減退，腎病綜合征，肝膽疾病等，都有可能導致血脂的升高，排查這些引發血脂升高的可能因素，積極采取措施治療和改善，也是降低繼發性血脂升高的重要方面。

他汀無效的可能原因

從問題描述來看，這位朋友的重度血脂升高問題，吃他汀的效果并不好，而且會隨著用藥時間的延長，效果越來越差，同時還伴有肝酶升高的副作用。

導致這種問題的原因，我們可以從這幾個方面來考慮。

首先是確實是家族性高膽固醇血癥的問題，極高的低密度脂蛋白膽固醇水平，通過單獨使用他汀，其降脂強度很難把血脂降到理想水平，簡單來說就是他汀的降脂強度不夠。

其次，他汀藥物的作用機理除了抑制膽固醇合成，還會刺激肝臟的低密度脂蛋白受體表達，加強肝臟分解多余膽固醇的能力，而家族性高膽固醇血癥患者的低密度脂蛋白受體基因發生了突變，導致低密度脂蛋白受體數量減少，他汀這方面的降脂作用也就無法發揮，降脂效果也就會大打折扣。

此外，還有一種可能是，這位朋友的高血脂就是由于肝膽健康問題導致的繼發性高脂血問題，他汀需要經過肝臟代謝和起效，肝膽問題沒有解決，他汀的藥效也會受到影響，同時還會導致轉氨酶水平的升高。

另外還有一種可能的情況是，個體本身對于他汀藥物的藥效作用不敏感，或者存在加速他汀藥物代謝的基因突變，這種情況下，服用他汀的降脂療效也會顯著低于平均水平。

后續應該如何考慮用藥？

這位朋友吃他汀降脂效果不好，轉氨酶升高，吃依折麥布血脂也不降，轉氨酶也升高，下一步如何用藥成了難題。結合這樣的具體情況，簡單的分享一點個人小建議，僅供參考。

首先，不知道這位朋友服用阿托伐他汀，瑞舒伐他汀的具體劑量，如果本身就是低劑量，還出現轉氨酶升高，血脂反彈等問題，那不如干脆停藥，如果是服用的高強度的最大劑量，建議還可以考慮選擇低劑量的他汀試試，一般說來，他汀雖然可能降脂強度上對于如此高的血脂水平作用有限，但仍然是能夠起到一定作用的。

在使用安全耐受劑量他汀的基礎上，建議應該聯合新型的PCSK9抑制劑類藥物，此類藥物能夠抑制PCSK9蛋白活性，減少低密度脂蛋白受體的降解，有助于恢復提升肝臟的低密度脂蛋白受體數量，發揮降脂作用，是對家族性高膽固醇血癥非常對癥的一類藥物。

目前國內上市的PCSK9抑制劑類藥物，都是注射給藥的方式，通常需要每2到8周給藥一次，另一種小干擾RNA藥物英克司蘭，每半年給藥一次，這些藥物，通常能夠在他汀基礎上，使低密度脂蛋白膽固醇水平降低超過50%以上，對于加強血脂控制，進一步降低心血管疾病風險，是非常必要的聯合用藥。

血脂控制住了，動脈血管才不會長期受到極高膽固醇水平的負面影響，對于全面降低極高的心血管風險，意義重大。

目前所有的PCSK9抑制劑都已經通過醫保談判納入了醫保目錄，雖然價格相對集采的他汀還是貴一些，但對于嚴格控制血脂來說，這無疑是一個可以考慮的選擇，相比考慮去吃進口的他汀，不如結合自身情況，合理選擇PCSK9抑制劑聯合他汀更靠譜。

聲明：以上內容僅作為相關健康問題咨詢的探討分享，相關內容和建議僅供參考，不可作為用藥更換依據，如有相關問題，請及時就醫。