從37.87萬到41.02萬參保人背后的德城醫保“答卷”

齊魯晚報·齊魯壹點 孫文麗

12月30日，德城區政府新聞辦舉行德城“十四五”發展成就系列主題新聞發布會第九場，德城區醫療保障局局長郅建成介紹“十四五”期間德城區醫療保障發展成就。

據悉，“十四五”時期，德城區醫保局堅持以人民健康為中心，緊緊圍繞“保基本、可持續、惠民生、促改革”的主線，銳意進取，扎實工作，人民群眾的醫保獲得感、幸福感、安全感顯著增強。

聚焦制度健全與全民覆蓋，“公平醫保”基石更加穩固。德城區醫療保障局始終致力于構建覆蓋全民、公平適度的醫療保障體系。參保覆蓋持續鞏固，深入實施全民參保計劃，精準聚焦重點人群，確保應保盡保。全區基本醫療保險參保人數從“十三五”末的37.87萬人穩步增長至2025年的41.02萬人，參保率穩定在較高水平，全民醫保基礎進一步夯實，相關工作獲省級肯定。待遇保障穩步提檔，嚴格執行市級統籌政策，確保待遇公平統一。職工和居民基本醫療保險政策范圍內保障水平穩中有進。特別是，德城區醫療保障局職工基本醫療保險門診統籌保障機制，實現了從無到有的歷史性跨越，年度最高支付限額顯著提升；城鄉居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制不斷優化。重點保障精準有力，醫療救助托底功能不斷增強，對特困人員、低保對象等困難群體進行參保資助和醫療費用救助，有效防范因病致貧返貧。長期護理保險制度實現從職工到居民的全覆蓋，破解了失能人員長期照護難題，試點成效顯著，成為重要的民生亮點。生育支持政策全面落實，切實降低了家庭生育成本。

聚焦改革深化與協同治理，“協同醫保”效能充分彰顯。德城區醫療保障局堅持用改革的方法破解難題，積極推動醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。支付方式改革引領發展，作為全市先行試點，德城區醫療保障局率先開展并深化按病種分值付費（DIP）改革，實現了轄區內住院定點醫療機構實際付費全覆蓋。這項改革深刻改變了醫保基金的分配方式，引導醫療機構主動控制成本、規范診療行為，促進了醫療資源更合理配置。藥品耗材集采降費惠民，不折不扣落實國家、省、市組織的藥品和醫用耗材集中帶量采購成果。“十四五”期間，累計執行集采批次、品種數量大幅增加，中選產品價格平均降幅超過50%，累計為全區患者節約藥耗費用超過3億元，群眾用藥負擔明顯減輕。德城區醫療保障局積極參與并推動“集采藥品進基層”工作，方便群眾就近便捷使用質優價廉的集采藥品。“雙通道”管理暢通供藥，通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，確保國家醫保談判藥品、重特大疾病用藥等“買得到、用得上、可報銷”，有效保障患者用藥的可及性。結算模式持續優化，開展醫保基金與醫藥企業直接結算試點工作，有效緩解了企業墊資壓力，凈化了流通環境。醫保基金與定點醫療機構結算效率也得到提升。

聚焦服務優化與便捷可及，醫保公共服務邁上新臺階。德城區醫療保障局始終以群眾滿意為導向，大力推動醫保公共服務提質增效。服務網絡貫通基層，在全市率先建成覆蓋區、鎮街、社區（村）的三級醫保服務網絡，建成各類標準化醫保工作站（點）185個，將高頻服務事項下沉至群眾身邊，27項醫保業務市內跨域辦理，實現了醫保服務“就近辦”。異地就醫結算便捷暢通，異地就醫直接結算取得突破性進展，住院、普通門診、門診慢特病費用均實現了跨省和省內異地聯網直接結算。特別是全面取消了省內異地就醫備案手續，跨省異地就醫實現自助備案，為群眾跨區域就醫提供了極大便利，德城區異地就醫聯網結算率保持高位運行。“互聯網+醫保”深度融合，全面推廣應用醫保電子憑證，參保群眾就醫購藥進入“一碼通辦”的“碼時代”。大力推行醫保服務事項“網上辦”“掌上辦”“一窗辦”，經辦流程持續優化，辦事材料、環節、時限大幅壓減，群眾辦事便捷度顯著提升。服務品牌深入人心，精心培育“德怡寶”醫保服務品牌，通過黨建建聯、大學生醫保文創作品征集、系列政策宣傳等創新形式，以通俗易懂、生動鮮活的方式解讀醫保政策，推動醫保惠民理念深入人心。

聚焦監管強化與風險防控，醫保基金監管構建新格局。德城區醫療保障局始終將維護醫保基金安全作為首要政治任務和底線紅線。監管體系日益完善，建立健全醫保基金監管聯席會議制度和社會監督員制度，形成了政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的綜合監管格局。監管的法治化、規范化水平不斷提升。基金監督保持高壓態勢，綜合運用智能監控、專項檢查、飛行檢查、聯合執法等多種手段，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。“十四五”期間，累計對146家違法違規定點醫藥機構作出嚴肅處理，包括中止或解除服務協議、行政處罰等，并通過自查自糾、檢查核查累計追回違規使用的醫保基金844.28萬元、拒付19.61萬元。堅決守住了人民群眾的“看病錢”“救命錢”。相關監管工作經驗被省醫保局推廣。技術賦能提升效能，積極配合推進全省統一的醫保智能監控系統落地應用，探索利用大數據分析等技術手段提升非現場監管能力和精準打擊能力，推動基金監管從“人防”向“技防”“數防”升級。