“乳”此同行 集“例”啟智 | HER2陽性乳腺癌多線治療全程管理：一例病例引發的多學科探討

乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤（占全球新發癌癥的11.7%，占女性新發腫瘤的35.3%），在中國亦位居女性惡性腫瘤首位，約占女性新發腫瘤的24.2%，年新發約35萬–46萬例，占全部惡性腫瘤的7.4%，呈45–55歲與70–74歲兩峰分布并有年輕化趨勢。面對嚴峻形勢和“健康中國2030”的戰略要求，提升早篩早治、規范化診療與全程管理已成為當務之急。

為此，北京整合醫學學會主辦開展“乳腺癌規范化診療與全病程管理實踐系列研討會”，面向全國腫瘤外科、腫瘤內科、放療、病理、影像等多學科醫生。會議聚焦系統性治療規范化與手術規范化，以MDT模式為核心，結合數字化賦能的MDT討論與手術病例分享，旨在促進指南與臨床經驗深度融合、減少地區與層級間的診療差異、標準化MDT討論模板并提升協同效率。通過跨院、多學科的持續交流與實踐推廣，力求重構診療流程、優化患者預后，推動從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的轉型，為完善我國乳腺癌防治體系、實現醫療均質化與分級診療提供有力支撐，為共同推動乳腺癌防治事業發展貢獻力量。

【腫瘤醫學論壇】特將研討會中的經典案例整理成文，以饗讀者。本期呈現的是來自江南大學附屬醫院張穎醫生帶來的一例HER2陽性晚期乳腺癌病例分享。

圖 張穎醫生進行病例分享

一、病例介紹

患者基本情況

患者：女，50歲

慢性病史：否認高血壓、糖尿病病史

月經史：14 7/30 46歲絕經

生育史：2-0-0-2

家族史：否認腫瘤相關家族史

現病史：2016-02發現左乳腫塊，無疼痛，無紅腫，無乳頭溢液，無局部皮膚橘皮樣改變；乳腺B超(2016-08-08）提示左乳低回聲團塊BI-RADS 3-4A級，左乳囊性暗區，BI-RADS 2級，雙乳腺病

治療經過

手術治療

2016-08-11 左乳單純切除術+左腋窩前哨淋巴結活檢術

術后病理：左乳腫塊大小3×3×1cm，浸潤性導管癌II-III級，脈管見侵犯，神經未見侵犯，前哨淋巴結（0/5）未見癌轉移

免疫組化：ER（-），PR（-），Her2/Neu（3+），Ki-67（+，約60%）。（左乳）浸潤性導管癌II-III級。

FISH：Her2基因擴增

術后輔助治療

分期：pT2N0M0 IIA期，分型：HER2陽性

術后輔助化療：EC*4——T*4

靶向：曲妥珠單抗*1年（2016-11-21至2017-10）

DFS：57個月

病情復發

2021-05患者無明顯誘因感胸悶氣急

CT提示：左乳MT術后，兩肺多發M，右側鎖骨區、縱膈LNM；右側胸腔積液，右下肺部分膨脹不全；心包積液；右側心膈角區增大淋巴結

頭顱MRI：未見轉移

骨掃描：T5及T12骨轉移（唑來磷酸/地舒單抗）

一線治療

2021-06-04予以胸腔穿刺引流，（胸水）見較多淋巴細胞

2021-06-10至2021-12-03 多西他賽*6程

2021-06-10 曲妥珠單抗+帕妥珠單抗 靶向治療（2022年9月停用帕妥珠單抗）

最佳療效：PR

不良反應：II度骨髓抑制及II級水腫

PFS：21個月

二線治療

2023-03；CT提示：右肺病灶較前增大

化療：卡培他濱1.5bid*14d（后減量1.0bid*14d）

靶向：吡咯替尼240mgqd+曲妥珠單抗

最佳療效：SD

不良反應：2級手足綜合征

PFS：24個月

再次病情進展

2025-02出現咳嗽伴胸悶氣喘

2025-02-25CT：右肺上葉腫塊，較前（2024-10-16）明顯進展；右側頭臂靜脈部分受侵；兩肺多發結節，考慮M，部分較前明顯增大；頸根部、兩側腋窩、縱隔、心膈區多發腫大淋巴結；右側大量胸腔積液伴肺不張，較前明顯進展；心包少量積液

骨掃描：T5、T12椎體腫瘤骨轉移灶成骨代謝較前（2023-03-31）相仿

頭顱MRI：右枕葉占位，結合病史考慮M可能，左側額部蛛網膜囊腫，右側乳突炎

三線治療

2025-03-11及03-13予以胸腔內灌注順鉑30mg+貝伐珠單抗400mg控制胸水

2025-03-12至2025-10-14予以德曲妥單抗 q3w

療效評估：PR

不良反應：輕度消化道反應

病史小結

二、病例討論

問題1：請談談你對該病例的看法。腦轉移放療時機和方式應如何選擇？如果患者再次出現進展，后續藥物如何選擇？

濟寧醫學院附屬醫院-乳腺科-熊斌：

張教授團隊展示的病例具有顯著臨床參考價值。該病例首先通過詳實的病史采集，系統呈現了患者從九年前初診至今的完整病情演變過程；其次，影像學資料的充分展示為治療效果評估提供了客觀依據；更重要的是，治療全程分階段管理清晰規范，充分體現了診療團隊的專業水平。尤其值得肯定的是，團隊在復發后一線治療中采用雙靶向方案符合指南要求，二線治療時選擇大小分子聯合用藥也完全遵循規范。

在藥物選擇策略上，團隊展現出精準的臨床判斷力：當疾病進展時，雖已知德曲妥珠單抗（T-DXd）療效顯著，但因當時未納入醫保且患者經濟條件有限，并未盲目提前使用；待藥物進入醫保后及時應用，既驗證了該藥的顯著療效，也體現了對治療時機與患者實際需求的平衡把握。關于德曲妥珠單抗的副反應管理，團隊總結的減量策略、并發癥分級處理及長期用藥的血小板監測方案，均來源于真實診療經驗，對臨床實踐具有重要參考價值。

針對張教授提出的三線治療后進展的應對策略，我認為需遵循乳腺癌治療的核心原則：優先尋找靶向治療機會。當前隨著新藥研發進展，即使HER2低表達或陰性患者，仍可通過TROP-2等新型靶點探索后續治療方案，這為后線治療提供了更多可能性。

汶上縣人民醫院-血液科-劉廣：

張教授的病例分享令人印象深刻，生動展現了 HER2 陽性乳腺癌抗 HER2 治療的發展脈絡。從最初的單靶治療，到后來的雙靶研究，再到 TKI 聯合大分子的研究以及 ADC 藥物的應用，患者的治療歷程規范且經過嚴密評估，從而獲得了近十年的良好生存，從 2016 年一直延續至今。

通過張教授的講解，我們深刻認識到，在治療 HER2 陽性乳腺癌時，必須嚴格遵循指南，同時在治療過程中要兼顧療效與不良反應的監控。以 ADC 藥物為例，T-DXd在臨床應用中，部分患者會出現較為明顯的肺部不良反應，甚至可能因嚴重的肺部疾病而不得不停藥。TDM1 的應用同樣不可避免地會出現一些血液學不良反應，尤其是血小板減少，這在一定程度上限制了其在臨床的廣泛應用。不過，隨著相關數據的不斷積累，我們對這些不良反應有了更深入的解讀，并且有了相應的預防用藥措施，使得患者能夠更平穩地接受治療。

對于放療時機問題，應根據患者的具體表現來決定。如果顱腦轉移尚未出現癥狀，可先采用靶向治療，因為目前部分靶向藥物對血腦屏障的滲透性較好，可進行動態觀察并評估療效。若評估療效不佳且病情持續進展，同時患者出現顱腦轉移癥狀，此時則需及時介入放療。放療方式可根據轉移灶數量來選擇，若病灶較少（小于十個），可進行全腦立體定向放療；若病灶較多，則可能需選擇全腦放療。總體而言，放療介入應依據患者具體表現，以抗靶向治療先行，定期觀察，結合臨床癥狀，必要時及時啟用局部放療，同時注重保持患者認知功能并及時控制不適癥狀，以實現良好的疾病控制。

若患者病情仍進展，首先需進行活檢，因為腫瘤異質性在乳腺癌中表現突出。后續進展后，需通過組織活檢評估分子分型及耐藥機制，再根據不同的耐藥機制選擇相應藥物。后續治療可考慮抗血管藥物治療以及免疫治療，盡管相關數據尚不豐富，但對于某些患者，其療效仍值得期待。

山東省立醫院-化療科-陳紅梅：

張教授分享的病例極具價值，尤其是在患者經歷大分子單抗進展后，針對耐藥機制中胞內信號通路的激活，選擇了 TH方案聯合吡咯替尼（小分子TKI）的治療方案。在臨床實踐中，部分患者此前可能接受過卡培他濱聯合吡咯替尼治療，但常因手足綜合征和腹瀉等不良反應導致耐受性不佳。當這些患者出現腦轉移時，使用德曲妥珠單抗（T-DXd，一種ADC藥物）取得了顯著療效。

T-DXd在穿透血腦屏障方面具有顯著優勢，不僅適用于HER2陽性乳腺癌患者，也適用于HR陽性HER2低表達乳腺癌患者。從DB01到DB03的系統性評價，以及DB04、DB06研究，都為T-DXd治療腦轉移提供了強有力的循證醫學證據。此外，正在進行的DB12研究也在探索腦轉移數據，初步結果顯示效果良好。在臨床實踐中，對于活動性腦轉移患者使用T-DXd，不僅療效顯著，甚至可以推遲局部放療的時間。盡管立體定向放療減輕了全腦放療的損傷，但在顱外疾病控制良好的情況下，T-DXd的應用可能進一步延緩了局部治療的時機。

山東省腫瘤醫院-乳腺腫瘤學科-王永勝：

在今天的病例討論中，我們關注到腦轉移的治療有了新的進展。過去，腦轉移的治療手段相對有限，主要依賴手術和放療。然而，隨著研究的深入，小分子TKI類藥物已被證實能夠延緩放療的介入，為腦轉移患者提供了更多的治療選擇。

特別是T-DXd作為一種ADC藥物，在腦轉移治療中展現出顯著的療效。通過DB05研究，我們看到與T-DM1相比，T-DXd在輔助強化治療中顯著降低了腦轉移的發生率。這表明T-DXd不僅在治療腦轉移方面有效，還能預防腦轉移的發生。

對于ADC類藥物耐藥后的處理，我們有多種策略。ADC藥物的核心在于靶點和載荷。當ADC藥物耐藥后，我們可以更換不同的靶點或選擇不同的載荷藥物。例如，T-DXd或T-DM1耐藥后，更換使用T-DM1或T-DXd仍可能有效，因為它們的載荷（細胞毒藥物）不同。在HER2陽性乳腺癌治療中，HER2靶點仍然是主要的治療靶點。

目前，T-DXd、T-DM1以及國內的SHR-A1811等藥物均為單靶向ADC藥物。未來，隨著雙靶向ADC藥物的逐漸應用，我們將有更多的治療方案可供選擇。這將為HER2陽性乳腺癌患者在ADC耐藥后提供更多的治療選擇，進一步改善患者的預后和生活質量。

三、病例提供專家簡介

張穎

江南大學附屬醫院

江南大學附屬醫院 腫瘤內科 副主任醫師、腫瘤內科教學秘書

江蘇省社會辦醫療協會甲乳專委會 委員

江蘇省醫學會腫瘤化療與生物治療分會胃腸腫瘤學組 委員

無錫市抗癌協會乳腺癌專委會 委員兼秘書

無錫市醫學會腫瘤分會癌癥康復學組 副組長

無錫市醫學會腫瘤化療與生物治療分會腫瘤并發癥與抗腫瘤不良反應學組 委員兼秘書

病例來源：江南大學附屬醫院

編輯：三一

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