「成功案例」何帆律師代理猝死意外險拒賠案，保險公司賠付50萬

案情簡介：

2024 年 2 月，當事人在 “支付寶” 平臺投保被告的 “XX支付寶家庭共享意外保險 (互聯網版)”，保單號 1120997XX，合同期 2024 年 2 月 22 日至 2025 年 2 月 21 日，意外身故和殘疾保額 50 萬。2 月 29 日，XX推銷產品后倒地死亡，法醫檢測尸表無外傷，排除他殺。3 月 6 日原告發現其買有意外險并申請理賠，5 月 17 日被告拒賠。原告認為保險合同有效，XX意外死亡，被告拒賠。何帆律師代理一審獲賠50萬，保險公司不服提起上訴。

保險公司上訴理由：

一 、上訴人有新證據 (報案錄音) 證實被上訴人進行報案時我公司客服多次建議進行尸體檢驗。

2024 年 3 月 6 日 18:38，邵必能向我公司報案時我公司多次建議被上訴人對XX進行尸體檢驗，并告知不明原因死亡的話，我公司沒辦法查清死亡原因，但被上訴人認為XX工亡一事已經定性，排除他殺，所以也不想進行尸體檢驗。而我公司也考慮到被上訴人家屬在遇到這個事情的心情非常悲痛，并且已經封棺，加上尸體檢驗也是很多人不能接受的，所以我公司客服在多個階段多次建議被上訴人尸體檢驗，得到被上訴人答復不愿意再進行尸體檢驗的情況下也不可能強烈要求被上訴人進行尸體檢驗。

二 、原審法院認定事實錯誤且判決主文相互矛盾。

判決主文第 4 頁中記載 “被告提交的…… 調查報告、賠償協議、詢問筆錄，保單、保險條款；等證據在卷佐證，本院予以確認。” 其中的賠償協議證實XX在工作過程中突發疾病經搶救無效死亡，是疾病身故。但在判決主文第 5 頁記載 “能證明XX的死亡原因不存在潛在的自然疾病突然發作或者惡化而發生的死亡，而是意外摔倒后死亡，排除他殺可能。” 顯然相互矛盾，因為意外傷害事故除判決認定的不可預料、無法控制、突然的、非本意特點外還有非疾病的因素。

而且上訴人所提交的賠償協議、詢問筆錄來源為本案被上訴人，被上訴人在簽訂賠償協議時已經自認了XX是突發疾病死亡，在此情況下原審法院認定不屬于疾病明顯屬于認定事實錯誤，我公司委托第三方機構進行了調查，調查報告顯示被保人步行后蹲下，再朝前倒下，未見意外事故特征。根據《XX產險交通工具意外傷害保險 (互聯網版) 條款》責任免除第八條 “因下列原因造成被保險人身故、傷殘或醫療費用支出的，保險人不承擔給付保險金責任：...... (四) 被保險人妊娠、流產、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死：...... ” 故本案XX因疾病死亡也不屬于我公司保險責任。在此情況下原審法院判決我公司承擔責任明顯不當。

三、原審法院適用法律錯誤，XX死亡原因不明，舉證責任在于被上訴人而非我公司，加重了我公司的舉證義務。

本案不屬于舉證責任倒置的案件，被上訴人應當承擔舉證不能的法律后果。派出所的接待報警三聯單中，家屬到場后將尸體移送至殯儀館，公安局法醫僅僅針對尸表進行檢測，沒有進行尸體檢驗后被上訴人就將XX進行了土葬，公安僅僅只是排除他殺。所以時至今日，XX的死亡原因都是一個謎，不清楚是器官衰竭、自殺、疾病導致死亡還是猝死或中毒死亡。

我國適用法律應當遵循的基本原則之一是 “以事實為依據，以法律為準繩”。現XX死亡原因無法查明、確定，根據 “誰主張，誰舉證” 的原則和法律規定，其應當承擔舉證不能的法律后果，而不是我公司承擔舉證不能的法律后果。

依據《中華人民共和國保險法》第二十二條之規定 “保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”。事故發生后，沒有進行尸體檢驗后被上訴人就將XX進行了土葬，導致無法查明死亡原因，被上訴人提供的證據材料也無法證實死亡原因是意外事故導致，現查明死亡原因的客觀條件已不具備，被上訴人應當承擔舉證不能的法律后果。

四 、被上訴人對XX死亡原因不明這一事實存在重大過失，原審法院判決我公司全額承擔保險責任明顯不當。

在事故發生后被上訴人未及時報案，致使XX死亡原因不明，且被上訴人在報案過程中我公司也多次告知要進行尸體檢驗，但被上訴人均予以拒絕。故根據《保險法》第二十一條 “投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。” 第二十二條 “ ...... 保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。” 之規定原審法院判決我公司全額承擔保險責任明顯不當。

案件結果：

維持原判，即判決保險公司賠付50萬

結語：

在這起備受波折的人身保險合同糾紛案件中，從一審艱難勝訴到二審頂住保險公司的上訴壓力維持原判，最終成功為當事人爭取到 50 萬的意外險賠付，每一步都充滿了挑戰與不易。何帆律師在面對保險公司提出的新證據、認定事實錯誤、適用法律錯誤等一系列看似有理的上訴理由時，始終保持冷靜與專業，深入剖析案件細節，準確把握法律條文。

這起案件的成功，不僅是當事人合法權益的勝利，也是法律公平正義的彰顯。它再次提醒我們，在保險糾紛中，無論是保險公司還是投保人、被保險人，都應當嚴格遵守法律規定和合同約定。而作為律師，我們有責任和義務在復雜的法律關系中為當事人提供專業、高效的法律服務，維護法律的尊嚴和當事人的合法權益。