何帆律師代理“主動脈夾層介入手術拒賠”，稱開胸才能理賠，勝訴

近日，何帆律師成功代理了徐XX與XX財產保險股份有限公司之間的保險理賠糾紛案件。本案的核心爭議在于保險公司以被保險人未采用合同約定的開胸開腹手術為由進行拒賠，何帆律師憑借精準引用法律法規，明晰了保險合同的核心爭議點，最終促使保險公司進行調解，當事人成功獲賠，很好地維護了被保險人的合法權益。

案情介紹

原告徐XX自2022年3月起，便連續多年在被告XX財產保險股份有限公司處投保“水滴健康保重疾險”系列產品，雙方建立了長期穩定的保險合同關系。2025年3月29日，徐XX再次投保被告推出的《個人重大疾病保險（互聯網2024版C款）》，保險期間自2025年3月至2026年3月止，其中心腦血管類重大疾病保險金額為10萬元。

2025年8月，徐XX突發胸痛，緊急前往XX醫院就診。經主動脈CTA檢查，徐XX被確診為B型急性主動脈夾層，醫學影像報告單顯示“主動脈弓、降主動脈、腹主動脈及雙側髂總動脈血管內膜移位，破口位于主動脈弓，假腔較真腔寬大”。因為XX醫院沒有相應的手術條件，而且醫生說血管隨時有可能破裂，沒辦法轉到濟南去，徐XX當天就趕緊轉到山東省立醫院XX醫院。

當日，徐XX在全麻狀態下接受了胸主動脈覆膜支架腔內隔絕術+胸主動脈造影手術，通過“唯強DM-TC32XX”覆膜支架系統完成介入治療，術后于2025年8月順利出院，后向保險公司理賠被拒。

保險公司拒賠理由

徐XX先后兩次向被告申請重大疾病保險金理賠，但被告均以“被保險人未實施合同約定的開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）主動脈手術，所接受的介入治療不在保障范圍內”為由，拒絕支付保險金。

何帆律師核心觀點

接受徐XXXX委托后，何帆律師對保險合同條款、醫學診療方案及相關法律法規進行了深入研習，明確指出被告的拒賠理由缺乏事實與法律依據，核心觀點如下：

其一，涉案保險合同將“嚴重急性主動脈夾層血腫”的賠付條件限定為“必須實施開胸或開腹手術”，屬于典型的格式免責條款。該條款實質上排除了被保險人選擇現代醫學公認的、更安全有效的介入治療的權利，根據《中華人民共和國保險法》第十九條第二項規定，應依法認定為無效。

其二，《健康保險管理辦法》中的第二十二條、第二十三條明確規定，保險公司在制定保險條款時，要尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不能設置違背一般醫學標準的給付條件，并且疾病診斷標準要符合通行的醫學標準，還要順應醫療技術發展的趨勢。

徐XX的急性主動脈夾層可是高危重癥，介入治療在當下醫學里算是針對這病癥挺合理又有效的治療途徑；非要開胸開腹去做手術，既不符合醫療常理，也和監管的規定相悖。

其三，司法實踐已形成共識：重大疾病保險的核心是為被保險人遭遇重癥時提供經濟保障，不能以落后的合同條款限制被保險人接受合理醫療的權利。如果參保人所患病癥符合重大疾病的基本特征，并且治療方案有醫學上的必要性與合理性，保險公司就得承擔賠付責任。

在這件案子當中，徐XX的病情診斷非常清楚，治療方案也是醫學常識，完完全全符合保險保障的核心目標。

案件結果

這一次的調解不僅幫助徐XXXX挽回了經濟損失，而且在規范保險行業格式條款的使用、保障被保險人合理的醫療選擇權方面具有積極意義。何帆律師團隊將會一直關注保險理賠糾紛這一領域，憑借專業的法律知識以及嚴謹的執業態度，為當事人的合法權益提供支持。