淺談醫(yī)保結算數(shù)據(jù)質量管理的重要性

2025年6月5日，中國醫(yī)療保險公眾號發(fā)布文章《醫(yī)保監(jiān)管如何從“傳統(tǒng)人工”邁向“數(shù)據(jù)智能”？》披露：“2024年，全國享受住院和門診待遇69.80億人次，平均每天約1913萬人次，對應產(chǎn)生的醫(yī)保結算明細多達上億條”。面對龐大的海量數(shù)據(jù)，應用分析并且通過數(shù)據(jù)治理挖掘其中的數(shù)據(jù)價值一直以來是醫(yī)保部門研究和解決的課題。這里有一個前提，那就是應用分析數(shù)據(jù)和挖掘數(shù)據(jù)價值的成效則要以醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實性和準確性為基礎。2025年8月22日，中國醫(yī)療保險公眾號發(fā)布的《從全國執(zhí)業(yè)藥師掛證核查結果來看執(zhí)業(yè)藥師信息及時歸檔的重要性與必要性》披露：“某地醫(yī)保局在執(zhí)業(yè)藥師掛證核查專項整治行動中，共收到疑似定點零售藥店藥師“掛證”數(shù)據(jù)62條，實名舉報線索1條，通過比對國家醫(yī)療保障信息平臺醫(yī)保醫(yī)師維護信息、執(zhí)業(yè)藥師注冊證、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師代碼數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護信息，醫(yī)保醫(yī)師參保信息、現(xiàn)場核驗等措施，發(fā)現(xiàn)其中23名藥師離職后未及時歸檔信息，導致出現(xiàn)“掛證”的假象”。

以此數(shù)據(jù)為例，由于執(zhí)業(yè)藥師信息未及時歸檔導致醫(yī)保結算數(shù)據(jù)信息失真，造成掛證假象超過三分之一（37.09%），降低了核查的準確性和核查效率。2025年9月29日，國家醫(yī)保局公眾號發(fā)布了《異常數(shù)據(jù)引發(fā)的醫(yī)保基金飛行檢查》的文章揭示：“部分定點醫(yī)藥機構在日常管理最基礎也最關鍵的環(huán)節(jié)——數(shù)據(jù)質量管理上仍存在短板。數(shù)據(jù)質量稍有偏差，就會自動觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)保現(xiàn)場飛檢，最終導致醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)藥機構管理成本的雙重浪費。”由此，醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的失真會對數(shù)據(jù)應用分析和價值挖掘產(chǎn)生嚴重的影響，上述文章提及的部分醫(yī)保結算數(shù)據(jù)失真案例凸顯出醫(yī)保結算數(shù)據(jù)質量管理的重要性。

一、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)質量管理的重要意義

（一）筑牢醫(yī)保基金安全防線

醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，高質量的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)是防范基金流失的核心支撐。異常數(shù)據(jù)已成為醫(yī)保基金飛行檢查以及各類專項檢查的重要線索，通過規(guī)范數(shù)據(jù)管理，可精準識別虛構處方、冒名就醫(yī)、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，從而遏制騙保亂象。同時，準確的結算數(shù)據(jù)能為基金預算編制、支付審核提供可靠依據(jù)，避免因數(shù)據(jù)錯誤導致的基金無效支出，保障基金收支平衡與可持續(xù)運行。

（二）提升醫(yī)保監(jiān)管效能

案例顯示，及時歸檔的執(zhí)業(yè)藥師信息能助力監(jiān)管部門快速掌握藥店人員配備情況，提高日常檢查的針對性與精準性；而規(guī)范的結算數(shù)據(jù)則讓專項檢查更具效能，減少因信息誤差導致的無效核查，使監(jiān)管資源集中投向真正的違規(guī)行為。依托高質量數(shù)據(jù)，醫(yī)保監(jiān)管可實現(xiàn)“主動預警”，通過智能監(jiān)控規(guī)則識別邏輯矛盾、異常波動、高頻行為等風險點，大幅提升監(jiān)管效率與精準度，維護監(jiān)管權威性。

（三）保障參保人與行業(yè)合法權益

準確的結算數(shù)據(jù)能確保參保人醫(yī)保待遇精準核算，避免因數(shù)據(jù)錯誤導致的報銷延遲、待遇偏差等問題，切實維護參保人合法權益。對于合規(guī)經(jīng)營的定點醫(yī)藥機構而言，規(guī)范的數(shù)據(jù)管理可避免因信息失誤引發(fā)的不必要糾紛與監(jiān)管處罰，而及時的信息歸檔則能營造公平競爭的市場環(huán)境，推動醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展。同時，真實完整的結算數(shù)據(jù)能為公眾提供可靠的醫(yī)療醫(yī)藥服務保障，避免因數(shù)據(jù)造假導致的醫(yī)療用藥安全風險。

（四）支撐醫(yī)保治理現(xiàn)代化轉型

醫(yī)保數(shù)字化轉型的重點是數(shù)據(jù)價值的釋放，而數(shù)據(jù)質量是數(shù)字化轉型的前提。高質量的結算數(shù)據(jù)能客觀反映醫(yī)保政策執(zhí)行效果、基金運行規(guī)律與醫(yī)療服務需求，為支付方式改革、資源優(yōu)化配置、政策調整完善等重大決策提供科學依據(jù)，推動醫(yī)保治理從“經(jīng)驗決策”向“數(shù)據(jù)決策”轉變，為智慧醫(yī)保建設筑牢數(shù)據(jù)根基。

二、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)質量管理存在的問題

（一）數(shù)據(jù)采集與填報不規(guī)范

數(shù)據(jù)源頭的不規(guī)范是比較突出的問題。在醫(yī)療機構端，存在診療信息填寫失誤、編碼匹配錯誤等情況，如案例中某醫(yī)院醫(yī)生填寫診斷時僅輸入“無痛”二字誤選“無痛取卵”，或因首字母混淆導致86歲老人出現(xiàn)“試管內受精”診療記錄，暴露了填報過程中的隨意性。部分醫(yī)院還存在項目編碼對應錯誤問題，將“輸尿管鏡”服務錯誤關聯(lián)“宮腔鏡”本地編碼，造成男性患者接受女性專屬診療項目的邏輯矛盾數(shù)據(jù)。在藥店端，執(zhí)業(yè)藥師注冊信息變更后未及時維護、離職后信息未歸檔等情況普遍存在，如案例中，某地核查中37.09%的“掛證”假象均由此引發(fā)，反映出數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)的短板。

（二）數(shù)據(jù)校驗與審核機制不到位

交叉校驗機制不完善，就會產(chǎn)生諸如對診療項目與患者情況的邏輯合理性、費用數(shù)據(jù)的異常波動等缺乏有效篩查。案例中，部分定點醫(yī)藥機構缺乏有效的內部數(shù)據(jù)校驗機制，導致錯誤數(shù)據(jù)直接上傳至醫(yī)保信息平臺。案例顯示某醫(yī)院住院費用數(shù)據(jù)中，開單醫(yī)生未填寫真實姓名而被填充為“未知”，多位“未知”醫(yī)生的異常開藥數(shù)據(jù)觸發(fā)監(jiān)管報警，凸顯了數(shù)據(jù)上傳前審核流程的不到位。

（三）數(shù)據(jù)歸檔與更新不及時

案例中，執(zhí)業(yè)藥師信息歸檔滯后成為監(jiān)管痛點，注冊證信息變更、離職等關鍵信息未及時在醫(yī)保信息平臺維護，導致監(jiān)管部門在核查中需耗費大量資源核實真實情況，既降低了核查效率，又易造成誤判。這種數(shù)據(jù)更新不及時的問題并非個例，在診療數(shù)據(jù)、費用明細等結算相關信息中同樣存在，使得醫(yī)保數(shù)據(jù)無法真實反映醫(yī)療服務實際情況，影響了數(shù)據(jù)的可用性與公信力。

（四）數(shù)據(jù)造假與違規(guī)操作時有發(fā)生

部分醫(yī)藥機構與相關人員存在主動造假行為，如案例中醫(yī)藥代表收集參保人社保卡冒名就醫(yī)，醫(yī)生配合偽造糖尿病診療記錄開具處方，通過醫(yī)保基金購買大量藥品，這種篡改、虛構結算數(shù)據(jù)的行為，不僅直接破壞了醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實性基礎，也導致了醫(yī)保基金的流失。

三、提升醫(yī)保結算數(shù)據(jù)質量管理的對策建議

針對醫(yī)保結算數(shù)據(jù)質量管理中存在的問題，筆者提出一些建議僅供參考。

（一）重視源頭治理，規(guī)范數(shù)據(jù)采集標準

數(shù)據(jù)質量的提升始于源頭規(guī)范，需重點關注醫(yī)療機構、零售藥店等數(shù)據(jù)產(chǎn)生端。一方面，統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集規(guī)范，明確診療項目編碼、藥品代碼、醫(yī)師信息等核心數(shù)據(jù)的填報要求，針對容易出現(xiàn)混淆的編碼類型制作對照手冊，如將“輸尿管鏡”“宮腔鏡”等易混淆項目編碼分類標注，避免因編碼錯誤產(chǎn)生邏輯矛盾數(shù)據(jù)。同時，建議醫(yī)藥機構在信息填報時落實分級核驗制度，對診斷結果、費用明細等關鍵信息實行填報人、審核人雙重確認，杜絕“未知”等模糊表述的出現(xiàn)。另一方面，注重重點信息管理，建立執(zhí)業(yè)藥師、醫(yī)保醫(yī)師等人員信息的動態(tài)維護機制，將信息變更、離職歸檔等納入醫(yī)藥機構日常考核，明確信息更新時限，對未按時維護的機構采取約談、通報等懲戒措施，從根源上減少“掛證”假象等數(shù)據(jù)失真問題。此外，加強對一線填報人員的培訓，定期開展編碼規(guī)則、數(shù)據(jù)規(guī)范等專題培訓，結合典型錯誤案例提升其責任意識和操作能力，從人員層面筑牢數(shù)據(jù)質量第一道防線。

（二）完善審核機制，構建全流程校驗體系

完善審核機制，實現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤的早發(fā)現(xiàn)、早糾正。要強化醫(yī)藥機構的主體責任，在醫(yī)藥機構自審環(huán)節(jié)，建議定點醫(yī)藥機構搭建內部數(shù)據(jù)審核平臺，嵌入邏輯校驗規(guī)則，如自動篩查“男性患者對應女性專屬診療項目”“老年患者出現(xiàn)生殖輔助診療記錄”等矛盾數(shù)據(jù)，以及費用波動超過合理范圍、高頻開藥等異常情況，審核通過后方可上傳至醫(yī)保平臺。醫(yī)保信息平臺也要強化智能校驗功能，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)與參保人信息、醫(yī)師資質、藥品目錄等數(shù)據(jù)的交叉驗證，對未通過校驗的數(shù)據(jù)進行實時預警并退回機構整改。醫(yī)保部門要定期對上傳數(shù)據(jù)進行抽樣檢查，重點核查預警數(shù)據(jù)的整改情況，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)真實準確。

此外，建議充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能賦能醫(yī)保結算數(shù)據(jù)質量管理，重視多部門協(xié)同治理，如聯(lián)動醫(yī)保與藥監(jiān)系統(tǒng)實現(xiàn)執(zhí)業(yè)藥師信息實時同步，消除信息差等。目前，醫(yī)保數(shù)據(jù)治理是頭等大事，而要提升醫(yī)保數(shù)據(jù)從“數(shù)據(jù)資料”到“數(shù)據(jù)價值”的轉變成效，醫(yī)保結算數(shù)據(jù)質量管理工作無疑是不可缺少的前置。

參考資料：

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作者 | 趙鐵柱 包頭市醫(yī)藥采購服務中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 陳嘉蕾

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