從肺痹論治咳嗽（談中醫高手是怎樣的）

肺痹是中醫病名，首載于《黃帝內經》，屬五臟痹范疇，是由外感風寒濕熱或內傷痰瘀所致肺絡痹阻是核心病機，臨床以煩滿喘嘔、胸背痛為典型癥狀。

葉天士在臨證指南醫案里，另立這一篇章，徐靈胎認為“所列諸癥，不過喘咳氣逆耳”，質疑另立“肺痹”一門的意義，并指出《內經》肺痹非此義。他指出，《內經》之肺痹，出自《痹論》，屬五臟痹之一，由“皮痹”日久內傳所致，癥見“煩滿喘而嘔”，病機強調 “淫氣喘息，痹聚在肺”，與風寒濕三氣雜至相關。

不過葉氏所論肺痹，范圍更廣，涵蓋了外感、內傷等多種因素導致的氣機壅塞，對內經經典概念有所擴展，是肺氣膹郁、宣降失常所致的痹塞狀態，而我們的普通感冒或者流感引起的咳嗽，大多數隸屬于這種，因此，今天和大家講一下該怎么從這個角度切入。

肺為呼吸之橐籥[tuó yuè]，位居最高，受臟腑上朝之清氣，秉清束之氣，性主乎降，又為嬌臟，不耐侵襲，凡六淫之氣一有所感，即能致病。

從六淫論治，用藥分而論之，在《臨證指南醫案·肺痹病》篇中有詳細論述。

風邪犯肺：用薄荷、桑葉、牛蒡子——輕清辛涼，宣散風熱。

如兼寒：加麻黃、杏仁——辛溫開宣，苦降平喘（麻杏相配，開降相因）。

溫熱壅遏：用羚羊角、射干、連翹、山梔、馬兜鈴、竹葉、沙參、象貝——此為重劑。

羚羊角：清肺肝之火，解熱毒之壅。

射干、兜鈴：清熱化痰，開結利咽。

連翹、山梔、竹葉：清透上焦郁熱。

沙參、象貝：潤燥化痰，防熱傷肺陰。

濕邪阻肺：用通草、滑石、桑白皮、薏苡仁、威喜丸——淡滲利濕，導濕下行，使肺氣自降。

燥邪傷肺（兼火邪）：用梨皮、蘆根、枇杷葉、紫菀——甘涼清潤，生津潤燥而不滋膩。

氣機郁閉：用瓜蔞皮、香豉、蘇子、桔梗、蔻仁——寬胸理氣，宣暢上焦。

細讀《肺痹》這一篇章，我們不難看出有兩個準則：

1、用藥“總皆主乎輕浮，不用重濁氣味”：肺位最高，藥取輕清，方能上達病所，符合 “治上焦如羽，非輕不舉”。

2、微辛微苦法，為調暢肺氣的基本法度，“微辛以開之，微苦以降之”：辛開苦降是調暢肺氣的基本法度，但用力須輕靈，以免過燥傷津或寒凝氣機，這和調理腸胃的辛開苦降略有不同，用藥輕重層次不同

我們接下來分析兩個典型的醫案

1、陸 偏冷偏熱。肺氣不和。則上焦不肅。用微苦辛以宣通。
薄荷梗 桑葉 象貝 杏仁 沙參 黑山梔

陸某，時而怕冷，時而發熱，這個冷熱是我們人體的衛陽之氣分布不均導致，那肺朝百脈，肺氣不和，不能清束，所以分布不均，用微苦微辛法宣通，微辛：薄荷梗、桑葉、貝母；微苦：杏仁、梔子、貝母。沙參，質輕兼養陰，防躁邪傷陰。貝母兼辛兼苦之味。

2、某（女） 溫邪。形寒。脘痹。肺氣不通。治以苦辛。

杏仁 栝蔞皮 郁金 山梔 蘇梗 香豉

女性，受溫邪，形寒，這個很重要，受溫邪卻形寒怕冷，大家一定要注意，不是惡寒就是太陽中風或者傷寒證，這個寒，是因為肺氣郁痹不通，導致衛陽不能正常敷布，此處脘痹，類似于脘痞證，指胃脘部痞塞堵悶感，治療還是辛開苦降，因為合并了中焦的問題，所以不是微辛微苦之法，而是直接苦辛之法，用詞頗有講究。

苦味：梔子、郁金、杏仁、紫蘇梗

辛味：淡豆豉、紫蘇梗

也可以看作是傷寒梔子豉湯的加減而來，至于瓜蔞皮，屬于滑潤之品，才能暢通氣機，從上而下，這個從金匱胸痹病篇可以看出。

我看完整篇肺痹的醫案，思考了以下幾個問題，得出一些初步結論：

1、苦法清熱，基本不用黃芩、黃連、黃柏，而是只用連翹，梔子，因梔子、連翹有清散之意，如果熱邪傷陰，也少用麥冬、天冬、生地之類，而是用梨皮、蘆根、枇杷葉、甘蔗汁等。

2、辛法，有辛涼、辛溫之別，辛涼多用薄荷、牛蒡子、桑葉、金銀花等；辛溫，不用桂枝，只用少許麻黃、紫蘇梗。

3、清降利濕：不用茯苓、澤瀉之類，而用通草、滑石、蘆根、薏苡仁之類。

4、貝母、郁金，微苦微辛微涼，對于溫邪引起肺痹非常適合，既能清熱、又能開閉，所以上焦宣痹湯里為何用郁金，似乎有點八竿子打不著的感覺，你看這里細細體會就知道了。

5、肺痹要注意二便，肺與大腸相表里，又與膀胱氣化相關，如果有二便問題的時候要注意通利二竅。

6、還有個很有意思的現象，整篇只有第3個醫案用了生甘草，其他都沒有用，而不是像現在的處方一樣，一定要拿個炙甘草收尾，不然心里不得勁。

所以，中醫用藥處方就是差那么一點點，可能就是那么一點點，是幾年、幾十年的功夫，甚至很多醫生一輩子都沒有企及到的。

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