保險拒賠律師何帆：買意外險避坑指南：三要三不要！

花幾百塊買份意外險，要是真出事故卻拿不到賠償，

很多人都碰到過這樣的鬧心事兒，本來覺得買了意外險就能管所有意外，可申請理賠時才發(fā)現(xiàn)條款里有好多不賠的情況，像自己疏忽造成的傷害不賠、很難排除既往病史影響的也不賠……這些含糊不清的拒賠理由，讓本來想圖個安心買的保障，反倒成了讓人發(fā)愁的負擔

去年張先生碰到這么一樁事兒：他在家浴室里不小心滑倒，引發(fā)腦震蕩，花了35萬元醫(yī)療費，可一直沒拿到啥賠償，之后他仔細做了回法律分析，才明白問題的關鍵究竟是啥。

今天咱們就用這個真實的例子，分析意外險的一般陷阱，教你記住“三要三不要”，避開理賠禁區(qū)，

案情簡介

2023年3月的一天清晨，張先生洗漱時沒注意到浴室地面剛拖過，一腳踩上去滑了下，后腦勺重重撞在洗手臺邊緣，當時他眼前一陣眩暈，過了好一會兒才勉強站穩(wěn)，之后一直頭暈還出現(xiàn)短暫失憶癥狀，家人見狀立刻帶他去醫(yī)院檢查，最終確診為輕度腦震蕩和短暫性失憶，檢查費、治療費以及藥費加起來總共三萬五千元

張大哥忽然想起半年前朋友介紹買了份保額二十萬的綜合意外險，趕緊找出保單，把病歷、醫(yī)療費單據(jù)以及診斷證明整理好，便向保險公司提交了理賠申請。

原本以為這筆錢能把所有醫(yī)療費都覆蓋，可等了十多天，收到的是《拒賠通知書》，原因?qū)懙米屗耆悴欢骸澳愕脑∈一挂馔猓粚儆谝馔怆U規(guī)定的‘外來、突然、非病癥情況’，。

意外是因為自己粗心大意，而且之前的病癥影響也很難排除，這種情況不在保障范圍里，

張男士既生氣又疑惑，道：“在浴室地面打滑摔倒，怎么就不算是意外？

我身體向來好好的，哪有先前就有的病癥，

”他多次撥打保險公司客服電話，對方或是推諉，或是重復“按條款辦事”，始終不給明確說法，望著厚厚的醫(yī)療費單據(jù)，張先生愈發(fā)委屈；之后經(jīng)人介紹找到我，想要弄清楚這意外險究竟“包含什么”以及自己這種情況能否得到賠償

何帆律師解讀

本案核心爭議點：在浴室摔倒是否可以被認定為“意外”？而保險公司以“自身疏忽”“難以排除既往病史”為由拒絕賠付，是否有明確的法律依據(jù)？要回答這兩個問題，必須從“意外的法律定義”以及“保險公司所應承擔的舉證責任”兩個方面展開分析，結(jié)合具體案情梳理其中的法律邏輯。這對于幫助大家避開意外險中的常見陷阱，是一件非常關鍵的事情。

首先明確，意外險里的“意外”法律上有嚴格界定，得同時具備“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”這四個要素，這是《保險法》第二條和行業(yè)通用標準的重要要求。

張男士在浴室滑倒，是因為地面濕滑這個外部原因；摔倒的時候是突然發(fā)生的，完全不是他想要發(fā)生的，明顯符合“突發(fā)、非本意、外來”三個要點。

保險機構老是說“沒辦法排除既往病史”，實際上是在故意模糊“意外”和“疾病”的界限可法律規(guī)定明明白白，要是保險公司覺得事故是由疾病引起的，就得拿出諸如既往病史記錄、醫(yī)學鑒定證明這類確鑿的證據(jù)，不能光憑“猜測”或者用“沒辦法排除”這類含糊的話來拒賠

我仔細查閱了張先生的病歷和體檢資料，發(fā)現(xiàn)他過去每年的體檢中，都沒有發(fā)現(xiàn)腦部或神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病，保險公司也未能找到任何能夠證明“病史與摔倒存在關聯(lián)”的證據(jù)——在這樣的前提下，“非疾病”這一必要條件也就滿足了，因此在浴室滑倒的情況，顯然就屬于“意外”。

更為關鍵的是，《保險法》第三十條所規(guī)定的“不利解釋原則”在這兒可是起著重要的作用，

不測保險合同是保險公司單方擬定的格式條款，如果雙方對條款理解有爭議，就要按照“對被保險人有利”的方式來解釋。

保險公司把自己的疏漏當作拒賠理由，這就是歪曲“意外”的定義法律上的“意外”本來就不排除“小疏漏”，比如沒注意地面濕滑，這是普通人生活里常有的事，不能因為有疏漏就否定“意外”的本質(zhì)。

此前我于法院擔任員額法官時，經(jīng)手過數(shù)十起意外險糾紛案件，知曉這類案件的“裁判傾向”：法院判定是否為“意外”會將重點置于“事故的直接原因”上只要直接原因是突發(fā)且外來的，即便被保險人存在小問題，也不影響對“意外”的認定。

就像張先生的案子，直接原因是地面滑導致摔倒，不是他故意的，也不是生病，這就符合意外險的保障范圍，

保險公司不賠的那套邏輯，就跟設了個“隱蔽陷阱”似的：一方面用含糊的“自己粗心就不賠”來擴大免責的范圍，另一方面拿“病史不好消除”來轉(zhuǎn)移舉證的責任，讓投保人陷入得“自己證明自己沒問題”的窘境。

在張先生的案件中，我們圍繞這些關鍵來維護權益：其一指出意外的四個要件均成立，保險公司無證據(jù)證明是疾病或故意；其二依據(jù)疑義利益解釋原則，反駁自身疏忽拒賠的不合理之處，最終保險公司認識到自己的說法不成立，與張先生達成和解，賠償了全部3萬5千元醫(yī)療費。

簡單來說，判斷意外險能不能理賠，關鍵在于是否符合“意外四要件”，要是保險公司說有免責情況，得拿出相應的憑據(jù)來支撐，不能光憑猜測或者模棱兩可就不賠，記住“三要三不要”，就能避開大部分理賠陷阱

類似案例

不過不是所有“滑倒受傷”的案子保險公司都會輸，我之前碰到個例子，結(jié)果和張先生那案子完全不一樣，這能幫大家更清楚區(qū)分“意外”和“非意外”的界限。

那個案件里，受保人李先生在家滑倒受傷，申請意外險理賠時，保險公司發(fā)現(xiàn)李先生有多年嚴重高血壓，而且事發(fā)當天沒按時吃降壓藥，最后因為頭暈才滑倒了。

保險公司拿到了醫(yī)院的診斷證明，證明說：“頭暈是高血壓急性發(fā)作導致的，滑倒就是頭暈引發(fā)的結(jié)果”，最后以“事故近因是疾病”來拒賠。

李先生不服，接下來提起訴訟，法院審理完后認為，李先生滑倒的直接原因是高血壓發(fā)作，屬于“病癥引發(fā)的損傷”，不符合“非病癥”的條件最后支持了保險公司的拒賠決定。

同樣是“滑倒受傷”，為什么結(jié)果差這么多，

關鍵就在于“事故的近因”和“證據(jù)”：在張先生的案子里，滑倒的直接原因是地面濕了（意外情況），沒有啥疾病方面的證據(jù)；在李先生的案子中，滑倒的直接原因是高血壓犯了（病癥有很清楚的醫(yī)學證據(jù)。

在這里跟大家提個醒買意外險的時候要如實說自己的健康狀況碰到意外后也要趕忙把相關醫(yī)療記錄保存好可別把“疾病”和“意外”弄混淆了要不然理賠的時候說不定會出狀況。

結(jié)語

買意外險，本來是想給生活多一層安全保障，但要是沒避開陷阱，到需要保障的時候反而會陷入困境，

其實意外險中的那些陷阱并非沒法避開，關鍵是要牢記“三要三不要”：要搞清楚意外的四個條件、要讓保險公司提供免責證明、要留存好重要單據(jù)；不要輕易相信“全賠”這類宣傳、不要接受“不計免賠”的解釋、不要害怕遇到“模糊拒賠”的情形——只要把這些要點都落實到位，意外險就能真正給你提供保障，而不是成為惹麻煩的根源

當你遇到意外險理賠糾紛，不清楚自己的情況是否屬于“意外”不明白保險公司為何拒賠，也不清楚要收集哪些證據(jù)——別著急這種情況較常見，遇這類問題的人不止你一個。