老人摔傷保險公司說有骨質疏松拒賠意外險？保險拒賠律師何帆解析

在家摔了一跤，腰椎骨折花了8.2萬，20萬的意外險遭保險公司拒賠，理由竟是“因骨質疏松導致，不屬于意外。”

很多人在申請意外險理賠之時，常常會遭遇保險公司以“屬于自身狀況”這樣的緣由，來設置障礙，例如“骨質疏松”，以及“存在基礎疾病”等情形。仿佛只要與健康狀態稍微有一點關聯，這起意外便轉變成了“自己致使的”。

今日就借由劉先生的事例，分析保險維權里“外力造成損害”與“自身因素”該如何區分，專業律師又怎樣能幫你尋得突破口。

案情簡介

2023年8月的一個清晨，62歲的劉先生在家中打掃衛生，踩著小板凳去夠那陽臺上的儲物箱。下來之時，腳未踩穩，整個人往后一仰，狠狠地摔在了地上，腰部瞬間一陣劇痛，連站起身來都頗為困難。家人趕忙送他去醫院，經檢查確診為“腰椎壓縮性骨折”，醫生稱必須即刻動手術，前后住院治療共花費8.2萬元。

半年前劉先生想起兒子給“其”自身買過一份個人意外傷害保險，保額達20萬元，且包含意外醫療責任。他連忙讓家人將病歷，那些費用票據，以及診斷證明之類的物品整理妥當，隨后便向保險公司遞交了理賠申請。

他原以為很快就能拿到賠償來緩解經濟壓力，可等了12天，卻收到了《拒賠通知書》，那理由讓他又懵又氣：經核查您此次骨折是因自身骨質疏松所致，摔倒只是輕微誘因，不符合“外來的、突發的意外事件”界定所以不予賠付。

劉先生多次解釋，“是因為摔了才導致骨折的，要是沒摔，就算有骨質疏松也不會讓我住進醫院”，保險公司卻以咬死“骨質疏松是主因”進行推脫，多次溝通下來毫無進展。

那時劉先生剛做完手術，需長期康復，家里還有老伴需要照料，八萬多的醫療費讓他陷入了維權難題。后經兒子的朋友引薦，他找到了我。他想弄清楚“骨質疏松真的會致使意外不予賠付嗎？” “這筆錢到底還能否要回來？

何帆律師解析

劉先生的經歷觸及了保險維權過程中一個相當典型的爭議焦點：當意外發生時，如果摻雜了諸如“自身因素”，這種情況到底算不算“意外傷害”？

保險公司難道能夠把“自身緣由”當作遮羞布，將責任完完全全撇清嗎？

要解答這些問題，需要從“因果關系認定”，以及“舉證責任分配”這兩個維度去拆解，這可不是僅僅幫劉某維權的關鍵之處，而且還是諸多碰到類似拒賠情況后得弄明白的核心邏輯。

首先需要弄清楚，《保險法》里對意外傷害的界定是“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”。這里的“非疾病”，并非是指“不能夠有基礎性的病癥”，而是意味著“傷害的直接緣由并非經由疾病所引發”。

只要是“外來因素致使摔倒”從而引發骨折，即便存在骨質疏松情況，也應算作意外，不能說“骨質疏松能自己讓骨頭折斷”吧？

在司法實務中，法院判定這類案件的關鍵準則是審視“外力是否為直接的，且主要的因素”，而不是去考量“自身是否有基礎的情形”。

我曾于法院擔任員額法官，審理過十余起涉及“外力與自身因素交織”的意外險理賠糾紛。依據司法實踐可知，法院并不會因被保險人存在基礎疾病，便完全否定意外的性質及保險公司的賠付責任。

更關鍵的是舉證責任的問題。

按照《保險法》第二十二條規定，被保險人只需提供“能證實意外發生的材料”，像劉先生的病歷，以及摔倒的情況說明這類，就算完成了舉證之事；保險公司若是想要以“自身因素”來拒賠需要拿出“充足的證據”去證明“傷害完全是由疾病引發的，與外力無關”。

在劉先生的案件里，保險公司僅僅查閱了病歷中“骨質疏松”的診斷記錄，便直接認定“這是主因”，但卻未出具任何一份醫學鑒定報告。這種做法明顯是將舉證責任，轉嫁給被保險人，違反了相關的法律規定。

說到劉先生這個案件，我們主要辦成了兩件關鍵性的事情，這也是專業律師在此類維權過程中所體現的核心價值所在。

一是“整合醫學證據”：讓主治醫生出具《病情因果關系說明》，清晰地表明“劉先生的骨折，系摔倒時腰部受力超出骨骼承受力所致，骨質疏松雖使骨骼脆性有所增加，可是要是沒有摔倒的外力，就不會發生骨折”；這個時候，調取劉先生的術前術后影像學資料對比并呈現出，“骨折部位和摔倒受力位置完全相符”，憑借醫學證據來證實“外力是直接誘因”。

其二為“法律論證”：我們向保險公司出具法律意見，清晰表明“保險公司沒舉證證實骨折和外力沒關系，而且沒證明‘自身因素免責’條款盡到提示說明義務，拒賠緣由不成立”。

最終，保險公司經核查確認其證據不足、理據難以成立，遂與劉先生達成和解協議，全額支付8.2萬元醫療費用。同時這起案件也給大家提了個醒：遇到因“自身因素”被拒絕賠付的情況，千萬不要輕易接受結果。要先查證，“外部力量是不是構成事故的直接原因”；再確認，“保險公司是否給出了充分有效的證據”,通過專業法律分析以及扎實的證據整理，往往能在看似不利的情況下，找到維護自身合法權益的重要突破口。

意外險里“外力致損加上自身因素”不影響意外的認定，重點是看外力是否是直接的主因；保險公司要是主張“自身因素免責”得承擔舉證的責任，而且得證明免責條款已經盡到了提示說明的義務，律師還能夠通過整合醫學證據，進行法律論證幫當事人達成維權。

類似案例

不過并非所有“存在自身因素”的意外險拒賠，都能順利維權。我先前在判決文書網上看過一個案例，結果竟和劉先生的案件大不一樣。

市民張先生患有嚴重的“成骨不全癥”（也就是常說的脆骨病），有一天在家中走路時，稍稍磕碰了一下門框，竟就致使小腿骨折了。

申請意外險理賠的時候，保險公司以“骨折是由脆骨病直接引發的，而磕碰僅僅是無關的誘因”為由來拒絕賠付。

法院經審理后發覺，保險公司提交了醫學鑒定報告，該報告顯示“張先生骨骼強度極為低下，即便不存在外力，也存在自發骨折的可能性，此次的磕碰力度并不能夠讓普通人發生骨折”；并且在保單里，“因特殊疾病致損傷免責”條款是以紅色加粗字體進行提示的，張先生也簽署了“已理解”的確認書，最終法院認可了保險公司的拒賠決定。

兩個案件的核心差異，在于“外力的作用程度”以及“保險公司的舉證與提示義務”。

劉先生的案子是“外力成為直接主因，保險公司沒有拿出證據”，張先生的案子則是“外力微乎其微，保險公司有充足醫學證據且條款已進行提示”；而且這也表明，法律既會助力被保險人維護權益，也會尊重“有著充分證據和明確條款的合理拒賠”，重點就在于事實和證據是否相互契合。

結語

保險維權的關鍵難點，往往不在于訴求是否合理，而在于能否以清晰的法律邏輯和扎實的證據材料將事實論證清楚。在許多理賠糾紛中，保險公司用自身原因當借口拒賠，并不代表其拒賠行為具備正當性，反而可能是保險公司利用投保人對“因果關系認定”規則不熟悉、缺乏專業醫學證據舉證能力，使其放棄維權。每一份意外險本應在意外發生時提供切實保障，而不應因被保險人存在基礎性疾病，就徹底喪失其應有的補償功能。

要是遇到保險公司以“自身因素”拒賠的情形，他們以“骨質疏松”，或是“基礎病”為借口推脫責任。