“中?！北P點2025⑤ 萬億健康險轉型深水區(qū)：政策破局、生態(tài)重構

2025年12月31日，人保健康全資設立的子公司——人保健康管理有限公司在北京正式揭牌成立。這一舉措不僅是人保集團大健康大養(yǎng)老生態(tài)建設的核心落子，更是專業(yè)健康險公司踐行“管理式醫(yī)療”模式的關鍵突破。這也折射出健康險正在加速轉型，重構新生態(tài)。

最新數據顯示，2025年1—11月，商業(yè)健康險累計保費9439億元，同比增長2.3%，預估全年保費規(guī)模在1萬億元左右。這一規(guī)模延續(xù)了近年來的平穩(wěn)態(tài)勢，但與2020年提出的“2025年突破2萬億元”目標相比尚有一定差距，增速較行業(yè)高速發(fā)展期明顯回落。

站在規(guī)模企穩(wěn)與模式革新的十字路口，2025年的中國商業(yè)健康險市場，以監(jiān)管頂層設計密集落地為指引，以健康管理生態(tài)構建與產品創(chuàng)新為破局關鍵，全面推進高質量發(fā)展的深層變革。

市場格局

萬億規(guī)模承壓

結構分化成主旋律

2025年，商業(yè)健康險市場在增速放緩中維持總量穩(wěn)定，行業(yè)發(fā)展重心從規(guī)模擴張全面轉向質量提升，人身險公司與財產險公司的表現呈現顯著分化。

數據層面，2025年1—11月，人身險公司健康險保費7252億元，占整體健康險市場的76.8%，但同比增速陷入停滯；財產險公司健康險保費2187億元，同比增長10.2%，盡管市場占比僅為23.2%，卻成為拉動行業(yè)增長的核心動力。行業(yè)分析指出，財產險公司的增長優(yōu)勢主要源于短期醫(yī)療險、惠民保等產品與渠道的高度適配，而人身險公司則受困于代理人渠道轉型陣痛、產品結構調整等多重壓力。

單月數據印證了市場的穩(wěn)定性——2025年11月商業(yè)健康險單月保費為496億元，其中人身險公司402億元，財產險公司94億元，未出現大幅波動。

政策端的密集賦能成為行業(yè)轉型的重要推手。2025年，監(jiān)管部門從頂層設計、產品規(guī)范、支付改革等多維度出臺多項舉措，政策紅利逐步釋放。9月30日，金融監(jiān)管總局印發(fā)《關于推動健康保險高質量發(fā)展的指導意見》，成為全年影響行業(yè)發(fā)展的核心政策文件。《意見》明確提出，到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮，團體健康保險與個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群、全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。

《意見》對商業(yè)醫(yī)療保險、商業(yè)長期護理保險、失能收入損失保險和疾病保險四大類險種的發(fā)展重點進行系統(tǒng)規(guī)劃，特別強調推動健康保險與健康管理融合發(fā)展，構建“事前預防、事中管理、事后保障”相結合的新型健康服務保障體系。業(yè)內人士普遍認為，《意見》支持的分紅型長期健康保險、個人賬戶式長期醫(yī)療保險、團體健康保險等領域，有望成為行業(yè)突破增長瓶頸的關鍵抓手。

配套政策體系同步完善。國家醫(yī)保局發(fā)布首個《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，涵蓋18家藥企的19種藥品，既包括百萬級CAR-T腫瘤治療藥物，也覆蓋罕見病、阿爾茨海默病等領域的高價值創(chuàng)新藥，成為銜接基本醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ慌c商業(yè)健康險差異化保障的重要制度載體。地方層面，上海、北京等地出臺專項政策，將商業(yè)健康險發(fā)展與生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新深度綁定，通過保險保障支持創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新療法的臨床應用，實現保險與產業(yè)的協(xié)同發(fā)展，為全國范圍內的政策落地提供了有益借鑒。

支付端改革同樣影響深遠。DRG/DIP支付方式改革在全國全面推廣實施，通過“按疾病診斷+治療方式”分組付費，有效抑制過度醫(yī)療行為，倒逼行業(yè)加速產品創(chuàng)新和服務升級，不斷豐富健康保險保障內涵，拓寬產品形態(tài)和功能。值得關注的是，2025年首個全國性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y算中心在北京啟動運行，通過打通醫(yī)保與商保的數據壁壘，實現醫(yī)療費用實時結算與清分，大幅提升理賠便捷性，為行業(yè)效率提升注入新動能。

產品創(chuàng)新

保障升級+生態(tài)延伸

精準響應多元化需求

2025年，商業(yè)健康險產品創(chuàng)新邁入深水區(qū)，多重產品創(chuàng)新正深刻重塑醫(yī)療健康服務的供給生態(tài)與支付格局。

在預定利率下調、存款利率與理財收益率持續(xù)下行的市場環(huán)境下，兼具“保障+收益”雙重屬性的分紅險成為2025年市場的核心亮點。盡管目前市場上尚未有保險公司正式推出符合監(jiān)管新規(guī)的分紅型重疾險產品，但已有先行探索者推出分紅型終身壽險與重大疾病保險的產品組合。例如，2025年9月，友邦人壽宣布推出全新一代重疾保障計劃——友邦“盈如意”系列保險產品計劃，既延續(xù)了友邦人壽在重疾保障領域的長期運營與開發(fā)經驗，又憑借分紅機制，讓保險公司在取得良好業(yè)績時與客戶共享經營成果，成為市場創(chuàng)新的典型樣本。

個人賬戶式長期醫(yī)療保險成為政策支持的重點方向。這類產品將保險保障與個人賬戶有機結合，既能滿足消費者長期醫(yī)療保障積累的需求，又有望破解傳統(tǒng)短期醫(yī)療險“續(xù)保難”的行業(yè)痛點，目前已有多家險企積極布局相關產品研發(fā)與推廣。

中高端醫(yī)療險市場持續(xù)擴容，頭部機構紛紛加碼。平安健康、MSH萬欣和等公司在該領域持續(xù)發(fā)力，通過整合全球醫(yī)療資源，將保障范圍拓展至特需醫(yī)療、海外就醫(yī)、高端體檢、健康管理等多項服務，實現從單純費用報銷向“保險+服務”綜合解決方案的轉型?；ヂ摼W保險平臺同樣動作頻頻，螞蟻保旗下百萬醫(yī)療險品牌“好醫(yī)?！毕盗腥詈诵漠a品完成全新升級，讓原本立足普惠賽道的百萬醫(yī)療險跨界躋身中端醫(yī)療險領域，憑借高性價比與便捷服務展現出強勁競爭力。

歷經十年發(fā)展，惠民保市場在2025年完成從“增量擴張”到“存量優(yōu)化”的關鍵轉型。數據顯示，截至2025年7月31日，全國累計推出地方性惠民保產品達313款，正常運營的產品數量穩(wěn)定維持在202款，市場基本盤已然成型。行業(yè)淘汰機制逐漸成熟，2024年至2025年7月，正常運營產品占比降幅收窄至1.2個百分點，標志著市場進入穩(wěn)健發(fā)展階段。

金融監(jiān)管總局7月發(fā)布的《關于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質量發(fā)展的通知》，明確要求惠民保突出普惠定位、堅守商業(yè)屬性、規(guī)范精準定價、提升服務能力、共建良好生態(tài)、注重統(tǒng)籌規(guī)劃，為其高質量發(fā)展指明方向。未來，惠民保將進一步加強與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，在穩(wěn)定參保率、優(yōu)化保障方案和實現可持續(xù)運營方面持續(xù)發(fā)力。

生態(tài)重構

健康管理成核心賽道

科技賦能提質增效

2025年，健康險行業(yè)的競爭焦點從單一產品比拼轉向生態(tài)體系構建，“保險+健康管理”模式成為行業(yè)共識。險企通過設立健康管理公司、跨界資源整合、科技賦能升級等多元路徑，構建全鏈條健康服務體系，推動行業(yè)從“事后理賠”向“全周期健康管理”的深度轉型。

頭部險企的生態(tài)布局持續(xù)提速。2025年9月，國壽（南京）健康管理有限公司正式成立，注冊資本金3.23億元，由中國人壽旗下北京國壽養(yǎng)老產業(yè)投資基金（有限合伙）全資持股，經營范圍涵蓋健康咨詢服務、養(yǎng)老服務、病人陪護服務等多個領域。除中國人壽、人保健康外，中國平安、中國太保、新華保險、泰康保險等行業(yè)巨頭旗下均已設立健康管理公司，且在各自的大健康生態(tài)圈中扮演著核心角色，生態(tài)化競爭格局已然形成。

從運營成效來看，生態(tài)布局的價值逐步顯現。中國平安2025年三季報數據顯示，公司近2.5億個人客戶中，約63%的客戶同時享有醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈提供的服務權益；平安人壽健康管理已服務超1600萬客戶，居家養(yǎng)老服務覆蓋全國85個城市，累計超24萬名客戶獲得居家養(yǎng)老服務資格，生態(tài)協(xié)同效應持續(xù)釋放。

國際經驗為國內行業(yè)轉型提供了有益借鑒。美國等發(fā)達市場的“管理式醫(yī)療”模式已較為成熟，保險集團通過旗下醫(yī)療服務公司，構建“保險+醫(yī)療服務”雙業(yè)務板塊，以全面的健康管理和控費服務為核心競爭力。國內險企設立健康管理公司，正是對這一成熟模式的本土化創(chuàng)新，不僅有助于解決傳統(tǒng)健康險“投保易、理賠難、服務弱”的行業(yè)痛點，更能通過健康管理實現風險減量，提升業(yè)務可持續(xù)性，為行業(yè)高質量發(fā)展奠定基礎。

科技賦能成為生態(tài)重構的關鍵支撐。人工智能、大數據、區(qū)塊鏈等新技術在健康險行業(yè)的應用持續(xù)深化，從產品設計、核保理賠到客戶服務，全方位賦能行業(yè)提質增效。中國平安將“健康戰(zhàn)略”上升至集團核心層面，將人工智能深度融入醫(yī)療健康領域，以平安好醫(yī)生為核心載體，構建“到線、到院、到家、到企”的四到服務體系，實現健康服務的全場景覆蓋。人保健康管理有限公司則聚焦數字化領域，積極布局人工智能應用軟件開發(fā)、通用系統(tǒng)、雙創(chuàng)服務平臺、可穿戴設備銷售等業(yè)務，以AI和物聯網技術為底座，構建智能化、個性化的健康管理平臺。例如，通過可穿戴設備采集用戶心率、睡眠、運動等實時數據，結合AI算法進行健康風險評估，再由專業(yè)團隊提供定制化干預建議——這一模式既提升了用戶體驗，又為保險精算提供了動態(tài)數據支持，實現“動態(tài)定價”與“精準風控”的雙重突破。

中金公司研究部近期分析指出，展望2026年，壽險行業(yè)有望再度邁入黃金發(fā)展期，其中人身險公司的健康險業(yè)務保費將重回增長通道。2020年以來，壽險公司重疾險新單保費持續(xù)承壓，據測算，2025年上市險企重疾險新單保費占比均值已回落至一成左右。復盤來看，重疾險保費下行是渠道能力薄弱、產品競爭力不足的傳統(tǒng)經營模式難以為繼，疊加需求邊際走弱共同作用的結果，并非意味著健康險等保障型業(yè)務已觸及市場天花板，事實上保障型賽道仍具備廣闊的深耕空間。尤其在“報行合一”監(jiān)管持續(xù)深化的背景下，真正擁有壽險業(yè)務核心經營能力的市場主體，有望進一步擴大市場份額。同時，未來隨著醫(yī)保改革擠出更多中高端商業(yè)健康險需求以及商保目錄落地等改善行業(yè)經營堵點，商業(yè)健康險業(yè)務有望成為財險公司非車增長重要驅動力，對于財險及健康險公司帶來的潛在盈利提振比壽險公司更顯著。

對于商業(yè)健康險市場，2025年是萬億規(guī)模承壓下的調整之年，更是模式重構中的蓄力之年。萬億市場的轉型之路，雖布滿荊棘，但前景可期。

站在2026年新起點，商業(yè)健康險市場的機遇與挑戰(zhàn)并存。隨著政策紅利的持續(xù)釋放、健康管理生態(tài)的逐步成熟、科技賦能的不斷深化，行業(yè)有望突破增長瓶頸，“健康險新時代”有望到來。