2025年短期健康險綜合賠付率出爐：超六成險企賠付率不足50%，中位數近42%

從動輒數百萬元的“網紅”百萬醫療險，到覆蓋全民的普惠型惠民保，短期健康險早已深入尋常百姓家，成為保險業服務大眾健康保障的重要載體。這份健康保障的“成色”究竟如何？通過綜合賠付率這面“鏡子”可窺出一二。

近期，《每日經濟新聞》記者統計了2025年保險公司短期健康險的綜合賠付率數據。131家險企披露的信息顯示，行業中位數僅為41.73%，平均值為41.72%，但相較于2024年，行業中位數有所上升，且極端值數據減少，但整體來看，行業綜合賠付率水平仍較低。

“從行業長期健康發展的角度來看，綜合賠付率在70%是相對合理的區間。如果賠付率過低，說明保費中用于實際保障的比例偏低，消費者可能感到“保障價值不足”，影響行業信任度和產品可持續性；若賠付率過高，則可能導致經營不穩，影響保險公司持續經營能力。”北京大學應用經濟學博士后、教授朱俊生對《每日經濟新聞》記者表示，基于商業健康險的經營邏輯，在合理費用結構下，將綜合賠付率逐步提升至約70%，既能增強消費者的保障獲得感，也能在可控費用水平下維持公司盈利能力，形成健康、可持續發展的行業模式。

超六成險企綜合賠付率不超50%

短期健康險主要是指保險期間為一年及以下、不保證續保的健康險，常見的產品有百萬醫療險、一年期重疾險等。綜合賠付率是評估保險公司盈利能力和風險控制能力的重要指標，可通俗理解為：在保險公司收到的保費中，實際用于理賠的金額所占比例。其嚴格的計算公式是：（再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差）÷再保后已賺保費。未決賠款準備金提轉差則可理解為本年度為賠付發放的準備金與去年末尚未結案的賠款準備金的差額。

根據2021年發布的《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，保險公司應當每半年在公司官網披露一次個人短期健康保險業務整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應當不晚于每年7月底披露，年度賠付率指標應當不晚于次年2月底披露。

《每日經濟新聞》記者統計顯示，在已披露相關數據的131家險企中，超六成險企短期健康險業務的綜合賠付率不超過50%，與2024年同期數據相比，各家險企賠付率漲跌互現。行業短期健康險業務的綜合賠付率中位數為41.73%，較2024年的數據微漲。不過，由于短期健康險主要是一年期產品，所以往年賠付率對于當年的參考價值有限。

但從數據來看，短期健康險整體的賠付率還是較低的。“短期健康險賠付率在70%左右相對合理，過低則意味著產品價格較高，消費者利益難以保證；過高則保險公司可能出現虧損，業務難以持續。”朱俊生對記者表示，賠付率偏低并不完全反映風險發生率低，而是費用結構占比較高，表示消費者支付的保費中，相當部分用于渠道和運營成本，而非直接風險保障，進而影響了保障獲得感。

據悉，當前百萬醫療保險等產品多通過線上渠道銷售，在數字化、流量驅動的銷售模式下，保險產品的線上流量費用、渠道成本和運營支出占比較高，渠道轉變提升了保險產品的觸達能力，使更多消費者便捷獲得保障，但也面臨較高獲客成本的挑戰，從而壓縮了保險產品本身的賠付空間。

綜合賠付率極端值數據較2024年有所減少

聚焦單個機構，短期健康險的賠付率差距還是較大，綜合賠付率最高的能達到766.31%，而賠付率低的甚至僅為1%左右，還有一些機構的短期健康險綜合賠付率甚至為負值。例如，國華人壽2025年短期健康險綜合賠付率為766.31%，遠高于其他機構；燕趙財險2025年短期健康險綜合賠付率為-352.06%。

具體來看，2025年短期健康險綜合賠付率超過100%的共有5家機構，分別是比亞迪財險、華海財險、安盟財險、國寶人壽、國華人壽，綜合賠付率分別為103.99%、104.75%、124.66%、145.91%、766.31%；2025年短期健康險綜合賠付率為負值的機構有10家，分別是燕趙財險、鑫安汽車保險、和諧健康、華農財險、弘康人壽、眾誠保險、鼎誠人壽、北京人壽、珠峰財險、鐵路自保。

從數據來看，2025年短期健康險的綜合賠付率極端值較2024年有所減少，最高值和最低值間的差距也在縮小。2024年，由于一些業務原因，部分機構的綜合賠付率高達860.02%，一些極端負值的數據也達-10133.97%、-1842.39%等。

但這些數據只代表保險機構一段時間的賠付情況和業務開展情況，不能作為機構短期健康險賠付率的唯一參考指標。業內研究顯示，新上市產品或新保占比高的險企，短期內賠付率會相對偏低，未來隨著存量保單進入續保周期、帶病體人數累積，賠付率將逐步上升。

需要指出的是，在這些綜合賠付率公告中，《每日經濟新聞》記者也發現了機構的一些新動態。例如，東京海上日動火災保險（中國）有限公司已于2025年10月20日起停售個人短期健康保險，而其開展短期健康險業務也僅3年多的時間；國華人壽2025年未開展個人短期健康險新業務，這也意味著國華人壽2025年的短期健康險業務主要來源于續保。

“當前短期健康險市場確實處于競爭激烈的紅海階段，部分機構退出是監管趨嚴與市場優勝劣汰的必然結果，這反映了行業正從粗放式擴張向高質量發展轉型。”北京排排網保險代理有限公司深圳分公司產品經理蘇曉天對《每日經濟新聞》記者表示。

未來市場將呈現強者恒強與差異化細分并存

產品設計和創新的方向也能反映出當前健康險產品的發展現狀。多年前，健康險產品多面向于市場上的健康人群，而近幾年面向非標體人群的健康險產品越來越多，健康險的保障邊界持續拓寬，一些健康險產品甚至開始探索零免賠等創新方向。

“單純依靠保費和賠付率的競爭正逐步向‘醫—藥—險’閉環生態能力競爭轉變。高效客戶運營、長期健康管理和數字化服務能力將決定市場份額和盈利能力。”朱俊生表示，AI（人工智能）與健康服務入口布局會成為保險公司能否持續吸引和留住客戶的關鍵。

分財壽險機構來看，財險公司依舊會引領短期健康險規模高增長，壽險及專業健康險會在發展短期健康險的同時布局長期醫療險、差異化產品；從創新方向來看，財險、人身險、專業健康險公司及互聯網平臺均會積極參與競爭，產品創新會主要體現在責任維度（高保額、0免賠）、服務網絡維度（特需醫療、院外藥、全流程服務）以及人群維度（非標準體、亞健康群體）等方面。

蘇曉天表示，未來市場格局將呈現強者恒強與差異化細分并存的特征，頭部機構將依托規模效應與生態服務占據主要份額，而中小機構則需聚焦特定人群或細分病種深耕，行業整體將告別單純的價格戰，轉向以服務品質、風控能力與客戶體驗為核心的價值競爭新階段。

至于綜合賠付率方面，蘇曉天認為，提升短期健康險賠付率及消費者獲得感的關鍵在于“降本增效”與“服務升級”。保險公司應通過精細化運營降低對高手續費渠道的依賴，利用科技手段加強風控效率，將節省下來的運營成本通過優化產品責任的方式回饋給消費者，如適度降低免賠額、拓寬保障范圍，同時推動產品從單一的費用報銷向全流程健康管理服務轉型，讓消費者在非理賠狀態下也能感知服務價值，從而實質性地提升獲得感。