何帆律師：同樣是先天性心臟病，為何一個賠一個不賠？

給孩子購置重疾險時，家人們最為在意的就是保障范圍；而“先天性病癥免責”這個條款，每次理賠的時候可就老容易變成引發爭議的焦點。

亮亮得的是同一種心臟病癥，為啥房間隔缺損手術被拒賠，而三尖瓣修復術能獲得賠付？

這里面包含著保險條款中對“先天性疾病”定義的關鍵之處

今天我們就用真實案例，說說兒童重疾險中先天性疾病免責的情況，看看遇到這類重疾險拒賠怎么法律維權、拒賠怎么辦。

案情回顧：同屬心臟問題，理賠結果迥異

2020年3月，趙女士給2歲的女兒買了份少兒重疾險，條款里說“先天性病癥和它的并發癥引起的保險事故，保險公司不賠”，投保時小孩的體檢報告顯示心臟沒啥異常。

2022年5月，孩子因反復傷風去檢查，發現心臟有雜音，后確診為先天性房間隔缺損，接著做了房間隔缺損修補術，趙女士向保險公司申請重疾險理賠，卻被以“房間隔缺損屬先天性疾病，屬免責范圍”為由拒絕賠付。

2021年9月，孫女士給3歲兒子買了同款重疾險，這并非個例，2023年8月，小孩確診患先天性三尖瓣關閉不全，需做三尖瓣修復手術，術后孫女士申請理賠，保險公司經檢查，認定該手術屬條款保障范圍內的“心臟瓣膜手術”，最終賠付了保險金。

同樣是先天性心臟病癥相關手術，理賠結果卻不一樣，這讓趙女士很疑惑：自己孩子投保的時候沒發現異常，現在因為先天性病癥被拒賠，不知道怎么應對拒賠了。

從醫學角度看先天性心臟疾病及手術差異

若要明晰這兩個案例理賠結果為何不同，先從醫學角度了解相關先天性心臟病癥及手術的差異，先天性心臟病是因胎兒時期心臟血管發育異常引發的心血管畸形，為兒童最常見的心臟病，房間隔缺損與三尖瓣關閉不全均屬于先天性心臟畸形，只是病變部位和嚴重程度有別。

心房中間存在間隔缺損，血液便會出現分流狀況，從而影響心臟正常功能；三尖瓣關閉不全是由于三尖瓣瓣膜結構異常，致使血液發生反流，這兩種情況大多在嬰幼兒時期被發現，有些較為輕微的病例或許在成長發育過程中才慢慢展現出相關癥狀

從治療方式來講，房間隔缺損修補術是針對缺損本身進行修復，直接醫治先天畸形；而三尖瓣修復術是對病變瓣膜開展功能修復，雖然源于先天畸形，但是手術更側重改善瓣膜功能而非直接糾正原始缺損。

有兩個案例，趙女士孩子實施了房間隔缺損修補術，此術直接針對先天就存在的缺損；孫女士孩子進行了三尖瓣修復術，是為矯正瓣膜功能異常，保險公司對這兩個案例的理賠態度有所不同，根源在于對“先天性疾病導致的手術”和“先天性疾病引起并發癥的手術”的界定不一樣，而這也成為了重疾險拒賠糾紛的關鍵。

何帆律師解讀

作為專業的保險理賠律師，我從法律角度來好好分析這兩個相似但結果完全不同的案例，

《保險法》第十九條規定，用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的條款無效

也就是說，“先天性疾病免責”這個條款可不能無限制地去擴大理解，得把“先天性疾病”的范圍還有相關責任給弄明白，

趙女士的案子中，爭議的核心在于房間隔缺損修補術是否完全屬于先天性疾病的直接結果。保險公司覺得只要疾病根源是先天性的，相關治療就應免責；不過從條款解釋的合理性來講，要是先天性疾病是投保后才被發現的，并且手術是治療投保后出現的病癥，那就不該簡單歸到免責范疇里。

以往處理類似重疾險拒賠案件時，法院會對先天性疾病和保險事故是否有直接關聯進行權衡，舉例而言，若手術是針對先天性疾病本身開展的根治性治療，法院或許就會認可保險公司的免責主張；若手術是用于處理先天性疾病引發的、投保后才出現的并發癥，法院或許就判定其屬于保障范疇。

趙女士的狀況為，孩子的房間隔缺損屬先天性，不過投保時未查出來，并且手術是醫治投保后出現的心臟功能異常，保險公司簡單以“先天性疾病”為理由拒賠，存在擴大免責范圍的嫌疑，孫女士孩子的三尖瓣修正術能獲得賠付，是由于保險公司認定手術針對的是瓣膜功能障礙這個“并發癥”，并非原始病變本身。

不過得留意，每一起重疾險拒賠案子里的具體細節都有可能左右最終判決結果，比如說保險條款里“先天性疾病”的定義明不明確，手術治療和先天性畸形關聯緊不緊密，投保的時候有沒有相關癥狀啥的，這些因素都可能讓案子走向變樣，所以只要有一個細節不一樣，最終結果就沒準大不相同，因而這類案子中，找專業的保險理賠律師幫忙就極其關鍵

結語

趙女士的經歷讓我們發現，兒童重疾險中先天性疾病免責條款的使用，有不少得仔細分辨的細節，

要是碰到因為對條款理解不一樣導致重疾險被拒賠的情況，自己去處理常常沒法精準掌握“先天性疾病”和“手術相關性”的界定標準，維權時很容易走彎路

一般的法律從業者或許因為不了解醫學和保險交叉領域的知識，沒辦法精準去處理這類復雜的案子，

何帆律師是專業的保險理賠律師，具備獨特優勢，他有醫學方面的背景，能夠深入領會房間隔缺損、三尖瓣閉合不全等病癥的病理機制，像在趙女士的案子中，他能精準判斷手術與先天畸形的關聯程度，為法律維權提供穩固的醫學依據，他曾擔任過保險公司的法律顧問，清楚其運用“先天性疾病”條款擴大免責范圍的邏輯以及存在的漏洞，能夠有針對性地找尋突破口，并且憑借豐富的訴訟策略儲備以及以往當法官處理大量保險糾紛的經驗，他能從條文解釋、醫學關聯度等多個方面制定可行的維權方案

每個重疾險拒賠的情況都不一樣，就像趙女士和孫女士的例子，就因為手術針對的病變部位不同，結果就不一樣，要是你也遇到類似重疾險拒賠的情況，趕緊聯系。