投保不知先心病，2 年后發病遭重疾險拒賠？律師何帆解讀

在重大疾病保險理賠出現的諸多糾紛中，“健康告知”常讓不少投保人犯迷糊，投保時對自身健康狀況不太清楚，一旦患重病申請理賠，卻往往因保險公司認為“沒如實告知”被拒絕賠付

最近我碰到這么一件事：投保人投保兩年后被查出有先天性心臟病，保險公司硬說他“故意隱瞞病史”，不給賠償。

這種情況下，到底算不算“故意隱瞞”，

投保人又該如何通過法律維權，

今天我就結合實際例子，從醫學和法律兩個方面，給大家分析這個重疾險拒賠糾紛的關鍵爭議點，

案情簡介

2022年3月，市民張先生為讓自己健康多份保障，在一家保險公司買了份重大疾病保險，

購置保險填寫健康告知問卷時，遇到“是否曾經患過或者當下患有心臟病、先天性疾病”這類關鍵問題，張先生直接勾選“否”，他自小沒專門做過心臟方面的檢查，平時爬樓梯、運動這類事兒也沒覺著有啥不對，壓根沒意識到自己或許有先天性心臟病

2024年5月，張先生常感心慌，平時活動后還不停喘氣，難受得他去醫院檢查，經心臟彩超檢查，發現患有先天性室間隔缺損

張先生手持診斷報告，第一時間向保險公司申請重疾理賠，原本以為能順利拿到理賠款以緩解醫療壓力，沒料到保險公司經調查后給出拒賠結論，且單方面解除了保險合同，原因是“先天性室間隔缺損為投保前便有的病癥，張先生投保時未如實告知。

張先生又委屈又焦急：自己根本不知道有這病，怎么就成了蓄意隱瞞？

從醫學角度了解先天性心臟病

要判斷張先生的情況是不是故意隱瞞，得先弄清楚先天性心臟病這類病癥的特點，因為只有知道病癥本身，才能明白為啥有人投保時會稀里糊涂。

先天性心臟病癥乃胎兒于媽媽腹中胚胎發育期間，因心臟與大血管發育異常或出現問題所導致的先天性畸形，其發病原因較為復雜，遺傳因素、媽媽孕期感染風疹或巨細胞病毒、接觸有害物、患有妊娠期糖尿病等，均有可能引發。

這類病癥較明顯的特點之中，有一個是隱蔽性較強，像小型的室間隔缺損、房間隔缺損這類輕癥，很多患者在青少年乃至成年之后都沒有明顯的臨床癥狀，平時活動也不受影響，往往是在進行常規體檢或者因其他病癥去檢查時才偶然被發現。

結合張先生的病史以及檢查結果而言，其先天性室間隔缺損大約在胚胎時期便已形成，不過由于缺損面積較小，投保前未出現典型癥狀，他本人與保險公司在投保時均未察覺該情況，此狀況契合臨床部分先天性心臟病“無癥狀隱匿”的特性也為后續重疾險拒賠糾紛埋下了隱患。

何帆律師解釋：重大疾病保險拒賠中“故意隱瞞”的認定重點是看“知不知道”，

在處理各類重大疾病保險拒賠案件時，我經常遇到保險公司以“未如實告知”為由拒賠的情況，很多投保人也會像張先生一樣疑惑：自己明明不清楚病情，怎么就“違約”了？

實際上這里得用《保險法》第十六條的規定，雖然這個法律清楚規定了投保人的如實告知義務，但是履行這個義務有個重要前提——投保人得“知道”相關事實。

如果投保人完全不知道自己有疾病，那肯定不存在“蓄意隱瞞”的主觀過錯，

所以在張先生這個重疾險拒賠的事情里，判斷保險公司拒賠的原因合不合法，重點是要弄清楚張先生投保的時候知不知道自己有先心病。

從司法實踐的經驗來看，法院判定投保人是否履行如實告知義務時，常從“主觀認知”和“客觀證據”兩方面綜合考慮；在張先生的案子里，這種情況表現得很明顯。

先看看主觀認知這方面，重點是看投保人知不知道有疾病這回事，

張先生投保前沒有心臟病癥的就醫記錄，歷年體檢報告也沒顯示心臟異常，平常生活也沒有胸悶、心慌等不適情況，從這些客觀事實能清楚看出，他根本沒辦法知道自己有先心病，很難判定他有“明了”的主觀狀態。

再看看客觀證據方面，得查查保險公司健康告知的詢問方式清不清晰，

若保險公司僅泛泛詢問“是否有心臟病癥”，未將“先天性心臟病癥”列出也未提及可能存在“無癥狀潛在病癥”，便因病癥在投保前已有，判定投保人未如實告知，這顯然不合理——怎能要求投保人去告知自己都不清楚的事情？

在我處理過的同類重疾險理賠案例中，只要投保人能提供充分證據，證明投保前沒有相關疾病的診斷記錄，也沒有因為癥狀去就醫的經歷，法院一般會認可投保人的理賠請求。

舉例而言，存在這樣一個案例，投保人投保3年后被確診患有先天性心臟瓣膜病，保險公司以“未告知”為由拒賠，不過我們梳理投保人投保前的多次體檢報告，發現并無心臟異常記錄，也沒有相關癥狀的就醫經歷，最終法院判定保險公司支付理賠金。

不過我得跟大家說，重疾險拒賠的單個案例差別可大了，就算看著案情差不多，一個小細節不一樣可能就改變結果。

就像有些投保人投保前因為心臟不舒服去過醫院，或者體檢報告里有“心臟雜音待查”的提示但是沒按照醫生說的再去檢查，就算最后沒確診，法院也很可能判定他們“應該知道潛在風險”，接下來支持保險公司的拒賠決定。

因此大家不可隨意將同類案子的結論直接套用在自己的案子上，每個案子的就醫記錄、體檢結果、健康告知的具體表述等細節，都有可能成為左右判決的關鍵，這便是遭遇重疾險拒賠時，建議我們先找尋專業的保險理賠律師剖析案情的緣由。

類似案例

說到個案差異，這里有個和張先生案情相似但結果相反的例子，能更清楚地讓大家明白細節的重要性，

2021年，李女士購買了重疾險，到了2023年，因先天性房間隔缺損去申請理賠，原本還期望能像張先生那樣爭取到理賠款，怎料保險公司調查時發現，李女士在2018年就因“反復感冒還伴著胸悶”看過病病歷中清楚寫著“心臟聽診能聽到雜音，建議去做心臟彩超檢查”，不過李女士沒按醫生所說去做檢查，投保時也未向保險公司提及此事。

法庭審理后認為，李女士明明知道自己有心臟異常的預警，卻沒再去排查，也沒跟保險公司如實說，這屬于“重大過失沒履行如實告知義務”，最后裁定支持保險公司拒賠。

對比張先生和李女士的兩起重疾險拒賠案例，都是投保后確診先心病申請理賠被拒，可結果不一樣，關鍵區別是投保前有沒有疾病提示線索。

張男士沒有心臟異常的記錄，是“完全不知道”；李女士有明顯的心臟雜音提示和檢查建議，卻沒重視也沒告知，屬于“應該知道卻沒告知。

就是這個細節上的不同，讓法院對兩人“如實告知義務”的判定明顯不一樣，

這也給大家提個醒：投保之時若有身體不正常的提示，或者醫生有過進一步檢查的建議，即便最后沒確診，也一定要如實告知保險公司，以免之后陷入重疾險拒賠的麻煩中——因為很多時候，恰恰是這些看似不起眼的細節，決定了后續法律維權的走向。

結語

看到這兒，可能有些朋友會覺得，只要能證明自己投保的時候不知道，就能順利拿到理賠款，

但實際處理重疾險拒賠案件的時候，比很多人想的要復雜，就像張先生的案子，雖然從道理上講他“不清楚”，但要收集足夠證據證明這一點，還要反駁保險公司的拒賠理由，可不是只整理幾份體檢報告就行的。

比如怎么收集“不知情”的有效證據，

怎么從病歷、健康體檢報告里找到能證明自己“沒有異常提示”的重要信息？

那該怎么反駁保險公司“疾病投保前有就等于沒如實告知”這個說法？

甚至是理解法院對《保險法》第十六條的運用邏輯，這些都需要結合個案細節專業分析，不是只靠自己的理解就能解決的。

何帆律師辦這類重疾險拒賠糾紛時，和大家自己辦或者找普通法律從業者比，有幾個很關鍵的優勢，張先生的案子里就能看出這些優勢來。

何帆律師具備相關醫學專業知識，可精準分析病歷里的關鍵信息，諸如區分“癥狀描述”與“診斷結論”，從復雜的心臟彩超報告中找出“破損面積小、無病癥”的依據這類醫學要點往往是說服保險公司或法院的關鍵，而一般當事人或許連報告里的專業術語都不了解。

其次何帆律師曾擔任過保險公司的法律顧問，十分清楚保險公司慣用的拒賠理由及其中的漏洞，比如他們或許會以“先天性疾病投保前就有”來做文章，卻忽略“投保人是否知情”這一關鍵問題，而何帆律師能預先想到這類抗辯思路，并針對性地制定應對策略。

另外何帆律師此前還擔任過審判員，審理過諸多保險糾紛案件，他知曉法院審理此類案件的裁判邏輯與關注點，能夠從裁判角度梳理證據、理清案件思路，例如了解到法院更重視“客觀證據鏈”，便會著重整理張先生投保前的體檢記錄、未就醫的證明，以使論證更具說服力。