保險拒賠何帆律師：未如實告知胃炎病史，保險公司拒賠胃癌合理嗎

參保時稀里糊涂漏填了一次胃炎門診記錄，等到確診胃癌去申請重疾險理賠時，保險公司就以“未如實告知”為由全部拒賠了，這種情況我每年都會遇到好。

好多當事人拿著厚厚的病歷和拒賠通知書來找我時，都一臉絕望，覺得“沒說實話就沒資格要賠償”，只能自認倒霉。

作為專注保險理賠的律師，我得跟大家說句實在話：《中華人民共和國保險法》第十六條很早就給被保險人留了維權的空子，不是所有“未如實告知”都會讓理賠泡湯。

今天我用兩個自己處理過的真實例子，分析“未如實告知還能獲賠”的3種關鍵情況，幫大家搞清楚法律里的門道，別讓該有的保障白白沒了。

案情簡介

先跟大家說說周先生的案子，他的經歷挺有代表性的，2021年5月，周先生買了一份重疾險，填健康告知的時候，看到“近5年有沒有胃腸道疾病就診記錄”這一項他想都沒想就選了“否”。

2023年8月的時候，周先生開始一直胃疼，還拉黑色的大便，去醫院一檢查，胃鏡和病理報告診斷是胃腺癌。

他趕緊把所有資料整理好，跑去向保險公司申請索賠，心里希望可以拿到補償，緩解醫療費用的壓力，沒想到保險公司一查他的醫保記錄，發現2019年他曾因急性胃炎在社區醫院看過門診，并且留下了病歷和購藥記錄。

就因為這一點，保險公司直接拒絕賠償，還說要解除合約、不退保險費，理由是“沒如實說以前腸胃的病，影響了他們的承保決定。

周先生特別委屈，他說：“那時候覺得胃炎是小毛病，早就治好了，根本沒想著要告訴別人，而且現在得的胃癌和之前的胃炎沒什么關系，。

雙方交流了好幾次都沒結果，最后周先生只好讓我幫他解決這個重疾險拒賠的糾紛，

從醫學層面來講，急性胃炎跟胃癌有沒有關聯？

要弄清楚周先生這事該不該賠償，首先得從醫學上弄明白：他沒說的急性胃炎和后來得的胃癌有沒有關系？不然保險公司要是以“沒告知病史”不賠償咱們都不知道怎么反駁。

急性胃炎就是胃黏膜急性發炎，大多是因為吃了不干凈的東西、喝酒太多或者吃了刺激胃的藥引起的，一般兩周內就能好，只要好好治療，基本不會復發，復發幾率不到5%。

現在沒有臨床證據表明，單純的急性胃炎會變成胃癌，

接著講講胃癌，它發病的緣由比較復雜，主要和長期感染幽門螺桿菌、患有慢性萎縮性胃炎以及腸上皮化生這類“癌前病變”有關系與此同時還受遺傳、日常飲食、生活環境等因素影響，和一次急性胃炎沒有直接的病理聯系。

來瞧瞧周先生的狀況，2019年的那次急性胃炎，病歷中記載“癥狀減輕后出院，跟蹤隨訪未復發”，2023年胃癌的診斷報告里，醫生也沒提及和之前的胃炎有關聯，甚至還專門開具了《病情說明》，清晰寫明“本次胃腺癌與2019年急性胃炎無因果聯系。

這就說明，周先生沒說的胃炎病史，既不是讓他得胃癌的原因，也不是那種會影響保險公司要不要承保的“嚴重健康問題”——保險公司拿這個當拒賠理由，其實是不合理的。

何帆律師來分析：根據《保險法》第十六條，講講3種能賠付的情況

我作為處理過很多保險糾紛、還當過保險公司法律顧問的保險理賠律師，一下就發現周先生這個案子的關鍵是怎么理解和用《中華人民共和國保險法》第十六條。

這條法令明確規定：“投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務，且該情況足以影響保險人決定是否承保或提高費率，保險人有權解除合同，”不過實際案件審理中，法院不局限于“未告知”這一表述，而是從“未告知內容是否屬關鍵信息”“投保人是故意還是過失”“未告知病史與當前申請理賠疾病是否有關聯”這三方面綜合判斷

這三點也是“沒如實告知還能拿到理賠”的關鍵我跟大家講講周先生的例子，

第一沒告知的事情不是和承保有關的重要情況，保險公司不能拒絕賠償，

《保險法》第十六條里說的“如實告知義務”，就針對那些可能讓保險公司改變主意的健康信息，比如有慢性病、有癌前病變、做過重大手術這類情況

周先生得的急性胃炎沒什么問題，是短期內能治好的病，還沒復發過，按照行業里的承保規則，這類病根本不會讓保險公司拒絕承保或者加保費。

我之前處理過一個差不多的重疾險拒賠案子：當事人沒說以前感冒發燒看過門診，后來確診肺癌被拒賠，最后法院判保險公司賠付了，原因就是“普通感冒不算影響承保的重要情況”。

法官審理這類案子時，會著重瞅兩點：其一沒提及的病史是不是保險合同里得告知的？其二知曉這個病史后，保險公司會不會改變承保的決定。

只要這兩個都不滿足，就算沒通知，也能得到理賠，

第二點沒說清楚是“不小心犯的小錯”，而且和現在要理賠的病沒關系，保險公司不能拒絕理賠，

法規把投保人沒告知的過錯分成三類：故意的、有嚴重過失的、一般過失的，

只有前兩種，保險公司才能解除合同，

周先生是因為覺得胃炎是小毛病，不用告知才漏填的，這屬于對健康告知方面的合理誤解，是一般過失，不是故意隱瞞，也不是因為粗心沒注意到。

而且他沒提到的胃炎，和現在要理賠的胃癌一點關系都沒有，沒給保險公司帶來額外風險，

實際中法官會根據投保人的醫學知識水平來判斷過錯程度——要是投保人不是醫生，對“需不需要告知”有疑問而且沒告知的行為沒讓保險事故的風險提高，那就不算是“重大過失”。

比如我之前代理過一個案子，當事人沒說有乳腺增生，后來確診乳腺癌被拒賠，法院最后維護了當事人，原因就是：“乳腺增生是常見的婦科問題，和乳腺癌沒關系，沒告知屬于一般過錯。

第三保險公司很早就知道沒告知的事，還繼續給承保，那之后就不能拒絕賠償，

《保險法》第十六條還規定一種情況：保險公司在簽合同的時候就知道投保人沒如實告知，那就不能解除合同；要是發生保險事故，得承擔賠償責任

換句話說，要是保險公司在投保的時候通過體檢、查醫保記錄這些方式已經知道投保人有沒說的病史，但沒提出異議還簽了合同，那之后就不能用沒如實告知來拒絕賠償。

我以前碰到過一個案子：當事人投保的時候，保險公司已經知道他有高血壓病史，卻沒讓他補充說明，還照樣給他保了。

后來當事人因為腦溢血申請理賠，保險公司以“沒告知高血壓”為由拒絕賠付，法院直接判定保險公司得賠付，原因就是“保險公司在投保的時候就知道沒告知的情況，沒權利再拒絕賠付。

結語

最后跟大家說句實在話：如果遇到重疾險因為“未如實告知”而被拒賠的情況，千萬別自己胡思亂想，也別覺得因為沒講清楚就沒有轉圜的余地了。

周先生最后能拿到理賠，關鍵是找對了方向，先弄清楚沒告知的病史和理賠疾病的關系，接下來根據《保險法》第十六條找抗辯點；吳女士沒成功，是因為沒意識到“慢性乙肝是需要告知的重要病史”。

這里面的差別，不是普通人能輕易弄明白的，得靠有相應資質的專業人士來區分，

對于普通消費者來說，自己去辦保險理賠通常會有不少認識上的盲區，

打個比方，像“及時讓醫生開具正規病情證明”這個關鍵環節就挺容易被忽視的；那要是想要精準找出保險公司拒賠理由里的缺陷跟漏洞，那可就更得有專業的法律還有醫學知識來做支撐。

如果你現在也遇到“未如實告知”關聯的重疾險被拒賠，手里有一堆病歷卻不知道怎么用，或者不清楚自己的案子能不能贏，別猶豫找專業的保險理賠律師給你看看。

何帆律師可以幫你深入剖析病歷里的醫學核心內容，判定沒告知的病史是不是“重要事兒”，還會指導你去收集“病史和理賠疾病不沾邊”的證據甚至能幫你一條一條去剖析保險公司拒賠的緣由，簡單來講，保險維權關鍵在于“專業對口”，得找懂法律、懂醫學還具備保險實務經驗的律師，這般就能有效少走彎路，確保你該得的權益都能拿到手

要知道每種重疾險的不賠情況都不一樣，一個小細節處理不好，就可能影響結果，千萬別因自己判斷出錯，錯過維護權益的機會