重疾險拒賠怎么辦？何帆律師用 2個真實案例教你 4 步維權！

買重疾險的時候，大家都希望得病的時候能幫襯一下；可真到要理賠的時候，很多人因為“拒賠”吃了虧——明明病挺嚴重的，保險公司一句“不符合條件”，就讓滿懷期望的保障成了泡影。

我是專門做保險理賠的律師，每年都會碰到好幾百起這類咨詢，好多當事人既搞不懂那些復雜的條款，也找不到維權的辦法，只能干著急。

今天我用3個自己親身經辦或審理過的真實例子，分析重疾險拒賠的常見套路，接下來教大家一套“協商投訴訴訟媒體曝光”的4步維權方法，幫你把該得的保障拿回來。

去年我的委托人安先生遇到一件煩心事：他確診潰瘍性結腸炎后，病情反復了大半年，腸道功能越來越不好，醫生說必須長期吃免疫抑制劑才能控制。

想起以前買過重疾險，安先生整理好病歷和用藥記錄去申請理賠，可保險公司的回應讓他很失望——“你沒做手術也沒住過院，不符合合同里‘嚴重病癥’的理賠條件，不能賠。

安先生一邊是每月不少的藥費，一邊是保險公司“強硬”拒賠本就被病痛折磨的他，一下陷入“病未愈、錢已無”的困境這也是諸多重疾險拒賠案件的典型矛盾：保險公司以“治療途徑”來限制理賠，而被保險人實際病情顯然已夠嚴重。

要弄清楚安先生的情況需不需要賠償，得先知曉潰瘍性結腸炎是啥病，它是常見的慢性炎癥性腸道疾病，主要影響腹部，典型的癥狀有腹痛、腹瀉、排黏液膿血便，并且病程一般比較長，病情容易反復發，嚴重的時候會直接影響腸道吸收功能，甚至有可能引發貧血還有電解質紊亂這類問題

醫學上依據病情輕重將其分為輕、中、重度并非所有情況都得做手術治療，依照最新的《炎癥性腸病診療指南》，中重度患者首先考慮運用免疫抑制劑這類藥物進行治療；僅當出現腸穿孔、中毒性巨結腸這類致命并發癥，或者吃藥完全沒有效果時，才會建議做手術。

話又說回安先生的案子，他未進行手術，不過醫生要求他長期服用免疫抑制劑，并且腸道功能受損極為嚴重——這實際上已然符合“中重度潰瘍性結腸炎”的醫學標準了，可保險公司卻刻意將“手術”當作理賠的“硬性標準”，不考量病癥自身的嚴重程度。

何帆律師分析：從法律和實際操作方面來看，保險公司哪里做錯了？

我是既做過法官審保險糾紛，又做過保險公司法律顧問的律師，一眼就看出這個案子里保險公司的問題，

首先從法律條款的應用來說，《保險法》第17條明確規定：保險公司對于免責條款、影響理賠的重要條件，一定要向投保人“清晰提醒并說明”，沒做到的話，這些條款就不生效。

安先生的保險合同中只寫了“嚴重病癥”，根本沒有提到“必須通過手術或者住院治療才符合理賠條件”，保險公司自行添加了合同原本不存在的理賠限制條件，這顯然是在強行附加給消費者的條款，顯得非常霸道。

我以前審過不少類似的案子，只要合同條款不清楚，法院一般會偏向維護被保險人，因為保險合同是保險公司擬定的“格式條款”，有歧義就得按對投保人有利的方式解釋。

其次，醫學事實不能被合同條款“綁架”

法庭在審理此類案件時，通常會參照三甲醫院的診斷結論，安先生的病歷中明確記載著“長期依賴免疫抑制劑，腸道功能嚴重受損”，這已是中重度病情的顯著依據，難道非要等到腸穿孔并進行手術之后，才能被認定為嚴重嗎？

保障的實質是轉移重疾風險，不是限定治療方式，保險公司用無手術來拒賠，完全違背了保障的本意，

不過得跟大家說清楚：別看安先生這次贏了，但類似的案子可能有不同的結果，

我以前碰到過一個案子，當事人也是潰瘍性結腸炎，可是病歷里沒把“腸道功能受損”詳細寫就說“吃免疫抑制劑”，最后法院因為“證據不足”，沒支持他的訴求。

畢先生就沒那么幸運了，他同樣患有潰瘍性結腸炎，未做手術，保險公司也以“不符合理賠條件”為由拒賠，不過最終法院判定保險公司勝訴，其中關鍵的不同，就存在于“投保之時”的一個細節當中。

畢先生投保時，保險公司專門拿出條款中“沒做手術的潰瘍性結腸炎不賠”這一條逐條向他解釋，還讓他在“已閱讀并領會”的確認書上簽了名，且留存了當時的錄音，安先生投保時，銷售人員僅稱“潰瘍性結腸炎在保障范圍內”，壓根沒提及“手術”這個條件。

因此法院認為畢先生投保時已知曉“沒手術不賠”保險公司履行了提示義務條款對其生效而安先生不知此“隱藏條件”條款自然無效此對比也向眾人表明：重疾險拒賠案的勝負多數時候便取決于“投保時的告知”“證據是否完備”這類看似不起眼的細節。

結合上面的例子，何帆律師把重疾險拒賠的維權流程總結成4個步驟，大家可以照著做：

首先第一步，要先與保險公司進行商量，將病歷、診斷證明以及保險條款梳理清楚，向保險公司清晰說明自己的病情符合哪條理賠條件，并且最好采用書面交流的方式，留下記錄——通常情況下，保險公司往往是想試探你是否知曉相關情況，你把依據擺出來，或許就直接能夠獲得理賠了。

第二步就是商量不好就去“舉報”向銀保監會（現在叫國家金融監督管理總局）舉報把保險公司拒賠的理由和你的證據交上去，監管部門對保險公司的約束力挺大的，很多案子在舉報的時候就能解決。

第三步，投訴無果就“訴訟”

要是保險公司還不賠償，別猶豫趕緊找專業保險理賠律師起訴，

具備醫學背景的何帆律師，能夠幫你梳理病歷中的關鍵信息，找出保險公司拒賠理由的破綻；他做過保險公司法律顧問，知曉他們慣用的拒賠手段，還審理過不少保險案子，從而能制定出有針對性、高效的訴訟策略——這些優勢，是普通人在缺乏專業支撐時，或者委托對保險領域不熟悉的律師時，很難具備的。

第四步必要時“傳媒曝光”，要是保險公司明顯耍賴，比如說明符合條件卻故意拖延、找借口還可以通過合法的傳媒渠道曝光，借助社會關注推動問題解決。

最后想跟大家說，重疾險被拒賠不是沒希望了，但也不是很容易就能解決的，

安先生能勝訴是由于證據充分，保險公司沒盡到提示責任；畢先生敗訴是因為投保時簽了確認書，這其中的差別只有專業人士能精準弄清楚

要是你遇上重疾險被拒賠，手里拿著一堆病歷不知怎么處理，也不清楚自家案子有沒有贏的可能，別瞎想！何帆律師能幫你梳理病歷里的關鍵信息，分析保險公司拒賠理由合不合理，還會教你把證據鏈完善

保險維權要找“專業對路”的律師最好是既懂法律又懂醫學，與此同時熟悉保險實際操作流程的人，這樣可以減少不必要的麻煩，確保應得的保障都能落實到位。

說到底你買保險是為了安心，不是為了和保險公司起爭執。