“十五五”時期，全民醫保制度將邁向法治化新階段

“十四五”時期，法治醫保建設取得了顯著卓越的成績。立法層面多部高位階立法出臺，明確了基金的使用規則，統一了醫保、人社部門之間的職權劃分和法律責任，為基金安全增設了可靠的保險閥，醫保服務措施更加便民、利民。執法層面確立了醫保監管行刑銜接的最高標準，建立了全國統一的執法標準和流程，規范化程度大大增強。司法層面發布了多個典型案例和司法建議，為司法實務提供了明確指導，依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，挽回大量基金損失。守法層面對基金使用進行輿論監督，全社會形成學法守法用法的良好氛圍。

“十五五”時期在基本實現社會主義現代化進程中有承前啟后的重要地位，是夯實基礎、全面發力的關鍵期。在醫保領域，“十五五”時期是補齊短板弱項，實現基本醫保制度成熟定型的重要時期。在協同推進科學立法、嚴格執法、公正司法、全民守法的目標指引下，中國醫保人滿懷期待與憧憬，以法治之力為新時期醫保事業高質量發展保駕護航。

立法取得標志性突破

我國目前已經形成以基本醫療保險和生育保險、慈善捐贈、醫療救助、商業健康保險等制度為“四梁八柱”的多層次醫療保障體系，但是長期以來，各項制度分散規定在《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國慈善法》《中華人民共和國保險法》《社會救助暫行辦法》等法律法規中，各自的功能和在醫保體系中的定位比較模糊，相互之間缺乏合理有效的銜接，承擔管理監督職能的各行政機關之間也沒有建立起暢通的溝通合作渠道，難以在制度、機制層面上保障公民的健康權。

2021年6月15日，國家醫保局發布了《中華人民共和國醫療保障法（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。在此前后，浙江省、江蘇省、上海市等陸續頒布了地方性法規，為國家統一立法先行先試，積累了豐富經驗并提供了可借鑒的樣本。2023年9月，《醫療保障法》被列入了全國人大常委會立法規劃二類項目。此后立法進程加速：全國人大常委會將該法列為2025年度預備審議項目，2025年4月27日，國務院常務會議討論并原則上通過了《中華人民共和國醫療保障法（草案）》，決定提請全國人大常委會審議，并于2025年6月27日發布了該草案全文，向全社會公開征求意見。可以預見，我國醫保領域即將頒布第一部高位階統一式立法，這將成為新時期我國醫保事業發展史上的標志性成果，其編纂和頒布標志著全民醫保制度邁向法治化新紀元，承載著億萬參保人殷切的法治期許。

目前公布的草案確立了堅持黨的領導、以人民為中心、覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、多層次、可持續、保障水平與經濟社會發展水平相一致的基本原則，將醫保體系框架、基金管理、經辦服務、監督管理作為核心內容，體現了近二十年來我國全民醫保制度建設的主要成就和經驗。值此重要的立法時機，還可嘗試將相對成熟完善的長護險制度、醫療信息共享機制、罕見病用藥支持制度以合理方式增補進去，在彰顯新時代中國特色的同時，為未來醫保制度改革預留空間。

執法和行政管理更專業、更有效率

“十三五”期間，我國在中央和地方建立了專門的醫保行政機關，形成了覆蓋省、市、縣三級監管體系。“十四五”期間，醫保行政監管、制度建設和“三醫”協同全面發力，以高效專業的行政執法和管理服務為醫保事業改革和發展提供了源源不斷的動力。

“十五五”期間，隨著醫保制度改革向縱深方向發展，行政執法工作也面臨著新的挑戰：一方面，醫保協議管理在對定點醫藥機構日常管理中將發揮更加重要的作用，需要行政機關和經辦機構具備更加專業的知識和管理能力；另一方面，順應靈活就業增多的趨勢和全國統一大市場建設的要求，需要落實“全面取消在就業地參保戶籍限制，完善社保關系轉移接續政策”，構建全國統一的藥品集中采購平臺與標準化規則體系，對參保續保、異地就醫結算以及招采平臺管理等提出了更高要求。

新形勢下，要在充分領會行政協議、行政處罰、行政指導等制度區別與聯系的基礎上，發揮好協議管理在定點機構管理中靈活高效的優勢，處理好協議與其他行政管理方式之間的關系。另外，應當全面落實《社會保險經辦條例》《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》中對經辦工作提出的要求，優化管理服務、強化部門協同和資金保障，進一步強化集采基礎規則的統一性，以專業、高效的醫保行政執法管理助力全國統一大市場建設。

司法裁判依據更充分、更契合醫保改革發展

“十四五”時期，最高法、最高檢等部門聯合印發了《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，聯合發布了依法懲治醫保騙保犯罪典型案例十余個，國家醫保局先后發布了個人、定點醫藥機構騙取醫保基金典型案例，個人、單位騙取生育保險基金典型案例，落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度典型案例等共近百個。為欺詐騙保行為的定性、定罪量刑、舉證規則、證據收集、審查判斷、協同配合機制等提供了明確指引，有利于統一法律適用標準、完善司法監督機制。

隨著新時期醫保支付方式改革的推進，定點醫療機構騙保行為呈現出專業化、隱形化、動機復雜化的新特點，不但更加難以發現和識別，而且定性和量刑的難度也更高，司法實務界期待最高司法機關和醫保行政機關能夠延續以上優秀做法，推出新型支付方式下打擊騙保行為的典型案例，為醫保制度改革加固法治的“保險閥”。

守法意識全面增強

全面依法治國最廣泛、最深厚的基礎是人民，必須堅持為了人民、依靠人民。醫療保障是重要的民生事業，只有堅持把全民守法和普法作為法治醫保的長期基礎性工作，醫保事業才能獲得廣大人民群眾的認可和支持。

“十五五”期間，在守法方面，各統籌地區應當全面實施定點醫藥機構、人員的醫保支付資格管理制度，并嘗試建立跨地區的信用積分聯網互認制度，以對醫保待遇實施主體的監管來強化對基金的監管。同時，嘗試建立參保人信用管理制度，與個人信用管理制度有效銜接，將醫保守法作為個人誠信評價的重要指標。在普法方面，要切實貫徹《中華人民共和國法治宣傳教育法》，尤其是要針對老年人、殘疾人、進城務工人員等群體的需求和特點開展宣傳教育，提高其依法維護醫保合法權益的意識和能力。（ZGYB-2025.12）

作者 | 婁宇 中國政法大學社會法與社會政策研究中心

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 張雯卿

熱點文章