何帆律師：業務員誤導 “小病不用告知”？管理漏洞成突破口

一、案件詳情

2021年9月，劉先生通過保險業務員推薦，買了一份終身壽險附加重大疾病險

參保的時候，業務員幫劉先生填健康告知問卷，問他：“有沒有住過院或者長期吃藥的情況？

劉先生講：“三年前因為慢性胃炎在社區醫院拿過藥”，那業務員就說：“這小事兒不影響投保，不用寫上去，寫多了反倒挺麻煩的”，接下來直接就勾選了“無相關病史”。

2023年11月，劉先生被確診得了胃癌，申請理賠時，保險公司核查發現他3年前有慢性胃炎就診記錄，以“沒如實告知既往癥”為由拒絕理賠。

劉先生覺得是業務員明確說不用告知，自己沒打算隱瞞，可保險公司覺得投保單上有劉先生的簽字，就該算他認可健康告知內容，雙方商量沒結果，鬧起糾紛，劉先生一時也不知道怎么應對拒賠這事。

二、從醫學上看慢性胃炎與胃癌的關聯

保險公司緣何因慢性胃炎的既往病史拒賠胃癌理賠？這便要從二者的醫學關聯來講講，慢性胃炎屬于胃黏膜的慢性炎癥，常見病因有幽門螺桿菌感染、飲食不規律等，多數患者病癥較輕，僅為上腹稍有不適或隱隱作痛，經藥物治療可緩解。

從醫學角度說，慢性淺表性胃炎和胃癌有一定關聯，長時間沒規范治療的慢性萎縮性胃炎可能增加胃癌風險，但不是所有慢性胃炎都會變成癌癥，兩者沒有必然的因果關系。

在劉先生的情況里，3年前的慢性胃病是常見的良性病癥，通常不會讓保險公司直接拒保，

但保險公司不賠的關鍵不是疾病本身有多嚴重，而是拿“沒如實告知”當借口來免責，

這種情況下，普通人很難知道小毛病會不會影響后續理賠，保險業務員的專業指導就很重要，而誤導性的建議往往會成為糾紛的導火索。

三、何帆律師解讀

我身為保險理賠領域的律師，經手過諸多此類糾紛，此案件的關鍵爭議在于業務員的誤導是否會致使投保人無需如實告知。

依據《保險法》第十六條，投保人如實告知需達到“知曉”的程度并且保險公司要證明未告知的事項對保險事故的發生有重大影響，不過在實際操作中，業務員是保險公司的代理人員，其行為的后果理應由保險公司承擔。

從法院的裁判邏輯來看，會重點查看兩個關鍵要點：

一是業務員有沒有進行誤導行為，劉先生要是能提供錄音、聊天記錄這類證據，能證明業務員清楚說過“無需告知”，那就能得到對告知義務的豁免；

第二就是看看保險公司的治理有沒有漏洞。要是保險公司沒辦法拿出證據表明給業務員開展過標準培訓，或者沒有構建合理的業務品質監管體系，那法院極有可能判定它對于誤導行為是有過錯的。

實際中這類案例的判決一般偏向維護投保人，

比如在好多業務人員代填健康告知的糾紛里，法院認為：保險公司不能光憑投保單簽字就覺得投保人知道所有內容，特別是業務人員有明顯誤導的時候，得優先考慮投保人的真實意愿。

詳細說說這個案子，劉先生的慢性胃炎和胃癌雖然有醫學上的關聯，但不是直接的因果關系，保險公司拿“未告知”來拒賠明顯是加重了投保人的責任。

四、相似案件不同結果

同樣有業務員說“小病不用告知”，另一個案例結局可不一樣，2022年，張先生買重疾險時，業務員也跟他說“甲狀腺結節不用告知”，后來因為甲狀腺癌理賠被拒絕了。

但法院判定保險公司勝訴，緣由在于：張先生在投保單“是否有甲狀腺疾病”一欄手寫“無”且保險公司存有業務員培訓記錄，能證明他知曉告知義務；除此之外張先生的甲狀腺結節超聲報告已提示“建議進一步檢查”，法院覺得他對自身健康狀況有隱瞞，業務員誤導不能當作免責的理由。

兩樁案件結果不同，關鍵在于證據與過錯程度，于劉先生的案子而言，業務員主動勾選“無病史”，且保險公司無法證明培訓到位，管理漏洞顯著；在張先生的案子里，投保人自行手寫否定病史且對病情有一定知曉，業務員的誤導行為抵不過其自身應承擔的責任。

這也意味著，業務員誤導可不是“啥情況都能不用負責”，證據完不完整、還有過錯咋區分可是直接影響案子結果噠，要是遇上重疾險被拒賠，收集并且明確證據那可是特別關鍵。

結語

從劉先生的例子可知，業務員誤導導致的理賠糾紛通常涉及復雜的證據梳理與責任劃分，并非當事人自行處理或普通法律工作者能輕易應對，身為保險理賠律師，何帆律師具備醫學背景，可迅速從病歷中判斷劉先生的慢性胃炎與胃癌的關聯程度，精準抓住爭議點；

且有曾擔任保險公司法律顧問的經歷，了解他們以“未如實告知”為由拒賠的常見原因及其中漏洞，例如管理培訓不夠充分等；擁有多樣的訴訟策略庫，且有曾擔任法官審理眾多保險糾紛案件的經歷，能從證據鏈構建、過錯比例認定等方面制定針對性策略，這是客戶自身處理或普通法律從業者難以具備的優勢。

每個案子看著差不離，可一個小細節就興許讓最終結果大不一樣，比如說劉先生有沒有留存和業務員的溝通記錄，又或者保險公司能不能拿出相關培訓證明，這些細節都有可能左右案子走向，要是你也碰到業務員誤導、重疾險被拒賠這類事兒，別猶豫建議立馬找專業法律維權人士