保險拒賠律師何帆：孩子暴發性心肌炎5天離世必須治療滿180天

孩子得了暴發性心肌炎，沒幾天就沒了，家長特別傷心，還得面對保險公司的拒賠，就因為條款說要持續醫治180天以上。

這類“孩子走得越快，越難得到賠償”的條款規定，讓很多家庭在失去親人后又受到傷害，

今天我們就用真實例子，來看看暴發性心肌炎重疾險理賠的艱難情況，看看遇到這種重疾險拒賠怎么通過法律途徑維權、怎么處理拒賠。

2021年6月，林先生給5歲兒子買了份少兒重疾險，條款里對“暴發性心肌炎”的理賠條件規定是“因嚴重心肌炎導致心功能不全，經專科醫生診斷，還得符合持續治療180天及以上”。

2023年10月7日，孩子突發高燒、胸悶被急送醫院，當日確診為暴發性心肌炎，病情進展極快，出現嚴重心律失常、心源性休克等癥狀，即便醫院全力搶救，孩子仍于10月12日因搶救無效離世，從發病到身故僅5天。

林先生整理好醫療記錄去保險公司申請重大疾病險理賠，卻被以“未符合持續治療180天以上的條件”為由拒絕賠付，林先生覺得，暴發性心肌炎具有發病急、發展快、死亡率高的特點，孩子根本熬不到180天，這樣的條款全然不顧疾病特性，令他在喪子之痛后，又陷入了不知如何應對拒賠的維權窘境。

要明晰這起重疾險拒賠糾紛的要點，先從醫學角度來認識暴發性心肌炎的特性，暴發性心肌炎是一種極為兇險的心血管急癥，由病毒感染等因素引發，以心肌組織嚴重水腫和功能障礙為核心特征，其顯著特點是發病急劇，患者往往在發病后數小時至數天內便出現嚴重的心功能衰竭、休克甚至猝死，兒童和青壯年為易發人群。

從臨床數據看，暴發性心肌炎的致死率超過五成，就算積極治療，還是有很多患者因為病情進展太快沒法挽回，醫學上針對這類病的治療原則是爭分奪秒，但受疾病兇險程度限制，不少患者短時間內就會出現不可逆轉的惡化。

提到林先生孩子的事例，發病后5天就去世了，完全符合暴發性心肌炎“急劇發展”的臨床特點，

保險公司要求的“持續醫治180天”，和這個疾病的自然病程嚴重沖突——能符合這個條件的患者，一般是病情比較輕、沒到“瘋狂性”程度的普通心肌炎患者。

這種將疾病嚴重程度和治療時長關聯起來的條款設定，從根源上把真正重癥患者的理賠權益給排除掉了，也成了這起重大疾病險拒賠糾紛的關鍵爭議所在。

作為專業保險理賠律師，我將從法律層面深入剖析這類條款設計的不合理之處以及這起重疾險拒賠案件的關鍵所在。《保險法》第十九條清晰規定，排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的格式條款屬于無效條款。此即表明，保險條款不可通過違背醫學規律的方式，實質性地剝奪被保險人的理賠權利。

關于于林先生的案件，爭議的關鍵是“連續治療180天”是不是對暴發性心肌炎患者的不合理約束，

保險公司講保險條款是經過雙方商量確定的，就得嚴格按照文字內容來執行，但是從疾病本身的特點來看，暴發性心肌炎的危險之處在于病程進展很快，不過條款里規定患者必須存活滿180天才能獲得理賠，這就好像把最應該得到保障的人群給排除在外了，與重大疾病保險“保障重癥患者”的基本宗旨相互抵觸。

以前在處理類似重疾險拒賠的案子時，法院會著重查看條款是否符合“合理性準則”，舉例而言，針對狂犬病、急性肝衰竭這類發展迅速的病癥，要是條款設定的治療時長過長，法院通常會判定該條款無效，因其不符合疾病的實際狀況，淪為“霸王條款。

講講林先生的狀況，孩子患的暴發性心肌炎醫學證明具有“急、重、快”的特點然而保險公司卻以“沒到180天”為理由拒賠，這是運用格式條款不合理地免除自身的責任，這類條款設計看似好像公平，可實際上借助疾病特點逃避賠付責任，對被保險人很不公平。

需要留意的是每一樁重疾險拒賠案件的細節或許會左右結果比如條款中有沒有區分“爆發性”跟“普通”心肌炎醫療機構的診斷證明是否清晰疾病急重癥的特性投保時保險公司有沒有跟你講條款不合理之處這類狀況都極有可能扭轉判決方向。

為明晰細節對重疾險拒賠案件的作用我們再看一個類似案例還有一起相近案例張先生孩子因爆發性心肌炎去世病程12天投保重疾險有“180天治療期”條款但法院最終判定保險公司賠付原因是該保險條款同時約定“若因該病癥導致身故不受治療時長限制。

對比兩個例子，結果不一樣的關鍵是條款有沒有“身故除外”的約定

張男士的保單里清楚地把“病癥引發身故”作為治療期條款的特殊情況，林男士的保單沒這么約定，

法庭審理的時候，覺得張先生的條款雖然有瑕疵，但是通過例外條款部分彌補了不合理的地方；而林先生的條款完全沒考慮疾病引發的身故情況，造成對權利的絕對排除。

可以看到，條文里有沒有考慮病癥自然結局，是造成結果不同的重要細節，也能看出重疾險拒賠案件中細節的重要性。

結語

林先生的遭遇顯示部分重疾險條款和疾病實際有脫節情況，對于因條款設計不合理引發的重疾險拒賠，自己去處理常常抓不到條款無效的關鍵依據，很容易在法律維權時走偏方向，普通法律從業者或許因缺少醫學知識，不能精準論證疾病特性和條款的矛盾之處，難以高效解決這類復雜的重疾險拒賠糾紛。

何帆律師是專業的保險理賠律師，有著獨特的優勢，他有醫學方面的背景，能深刻理解暴發性心肌炎的病理機制，就像在林先生的那個案例里，他可以依據醫學文獻，把保險條款要求和疾病實際規律之間的矛盾給揭示出來，給法律維權提供很扎實的醫學依據，另外他以前當過保險公司的法律顧問，所以對相關條款背后的設計邏輯以及可能存在的避賠漏洞都很清楚，能準確地找到突破點，這個時候，他還把豐富的訴訟策略經驗跟之前當法官審理大量保險糾紛案件的經歷結合起來，能夠從條款效力、疾病特征等好多角度著手，制定出全面又有效的維權方案。

每個重疾險拒賠的案例都不一樣，就像林先生和張先生的情況，就因為條款里有沒有“身故例外”，結果就不同，要是你也遇到重疾險被拒賠的事兒，趕緊聯系。