保險拒賠律師何帆：只在初級道滑雪竟被拒賠！8萬手術(shù)費誰來承擔

只是在初級道玩雙板，怎么就成高風險運動了？8萬多的手術(shù)費不賠？

劉先生捂著剛做完韌帶手術(shù)的膝蓋，看著保險公司的拒賠通知書，滿是疑惑。

今年冬季，好多和他一樣喜愛滑雪的人帶著綜合意外險去滑雪場，摔了一跤后才發(fā)現(xiàn)“滑雪免責”條款躲在合同的小字部分當中。

很多人覺得意外受傷就能獲得賠償，卻不知道雪道上的意外險可能存在“高風險運動”這個隱蔽的限制條件。

今天我們就借著劉先生的例子，講講滑雪受傷后意外險怎么賠付，怎么避開“買了卻用不上”的坑。

案情簡介

2023年12月，劉先生隨朋友前往城郊滑雪場體驗雙板滑雪，因其為新手，特意挑選了難度最小的初級道，并且花費200元聘請了1小時的教練。學會了基本的轉(zhuǎn)彎與剎車動作，教練離開后，劉先生自行練習。不過在一次轉(zhuǎn)彎時，雪板卡在雪道邊上致使其失去平衡，重重地撞到旁邊的防護欄，隨即感覺右膝極為疼痛，無法站立起來。

滑雪場的救護人員趕到后，首先初步判斷是韌帶損傷，并建議立即送醫(yī)。隨后經(jīng)檢查確診為“右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂”。手術(shù)以及康復(fù)治療總共花費了8萬元。劉先生想到自己3個月前購買了一份保期為一年的綜合意外險，保額達50萬元，且包含意外醫(yī)療責任。便立即整理好病歷、費用單據(jù)以及滑雪場出具的事故證明，向保險公司提交了理賠申請。

苦等10天，收到的卻是《拒賠通知書》，原因讓他又氣又懵：經(jīng)過核查，你的事故是因為滑雪引起的，按照保險合同規(guī)定，“滑雪、攀巖、跳傘這類高危運動”屬于免責范圍，所以不進行理賠。

劉先生多次向保險公司解釋，自己只是在初級道上休閑滑雪，根本沒有做那些高難度的動作。可保險公司總是拿合同里寫的“滑雪免責”當借口，雙方溝通了好幾回，都沒有結(jié)果，理賠的事情就這么一直擱置著。

何帆律師解析

李先生遇到的困境，其實涉及冰雪旅游季最常見的意外險爭議：滑雪到底屬不屬于“高風險運動”？保險公司能不能一句“合同免責”就拒賠？

解決這些問題，不能只盯著合同中列出的“高風險運動”名單，還得從“免責條款是否具有法律效力”以及“滑雪風險的具體情境判斷”這兩方面深入分析。這既是幫助劉先生維護自身權(quán)益的關(guān)鍵，也是廣大滑雪愛好者必須理清的重要問題。

首先保險公司若以“滑雪免責”作為拒賠理由，必須緊扣《保險法》第十七條這一關(guān)鍵條款：免責內(nèi)容需通過醒目方式，比如加粗或標紅等形式，向投保人明確提示，同時要把“為什么滑雪被認定為高風險活動”以及“是否涵蓋所有類型的滑雪項目”這些細節(jié)講清楚、說明白。

劉先生找到自己的保單，發(fā)現(xiàn)“責任免除”里的“滑雪免責”條款與其他文字一樣，既未加粗也未標紅，隱匿于“其他高風險運動”的籠統(tǒng)表述之中；劉先生回憶，投保時業(yè)務(wù)員僅稱“平常意外都能保”，壓根未提及“滑雪不賠”，更未解釋“初級道休閑滑雪與專業(yè)滑雪的風險差異”。此情形表明保險公司連最基本的“提示說明義務(wù)”都未履行，該免責條款在法律上屬無效，憑什么用以拒賠？

不少人心里會犯嘀咕：“所有品類的滑雪運動都能得到賠償嗎？”

其實不是。我以前在法院當員額法官，審理過好幾起滑雪意外理賠的案子，明白法院判定“滑雪是不是免責的高風險運動”，有個明確的標準：看保險公司有沒有“對滑雪進行場景化區(qū)分并且清楚告知”，還有“事故發(fā)生的實際風險等級”。

例如此前有一案例，投保人于正規(guī)雪場中級道滑雪時受傷，保險公司以“滑雪免責”為由拒賠，不過法院發(fā)現(xiàn)合同中未對“休閑滑雪”與“專業(yè)滑雪”加以區(qū)分，且未進行提示說明，最終判定保險公司敗訴——此情形與劉先生的情況相似，也表明“未區(qū)分場景的籠統(tǒng)滑雪免責條款，較難獲得司法支持。

說到劉先生的案件，有兩個關(guān)鍵地方能拆穿保險公司的拒賠借口。

其一為“滑雪風險的場景化區(qū)別”，劉先生于正規(guī)滑雪場初級道開展滑雪活動，有教練予以指導(dǎo)，且使用的是合規(guī)裝備。其事故系因“雪板卡雪道邊緣加之撞防護欄”所致此屬于“休閑娛樂類風險”，而合同中所羅列的“高風險運動”，實際所指乃“無專業(yè)防護、高難度、非正規(guī)場地的極限運動”，例如野雪穿越、跳臺滑雪，這二者的風險等級全然不同。

把“初級道休閑滑雪”和“極限滑雪”相提并論，好像是為了擴大免責范圍，不過這種做法不符合保險“保障合理風險”的基本原則。

第二點是“滑雪場的安全保障責任”：正規(guī)的滑雪場會給不同的雪道劃分難度等級、配備防護設(shè)施、還有急救人員，這樣就降低了滑雪的風險。

劉先生發(fā)生事故后，滑雪場出具一份《事故證明》，明確表示“雪道的維護符合相關(guān)規(guī)范，防護欄的設(shè)置同樣符合規(guī)范”，并指出事故原因是“個人操作失誤所導(dǎo)致的意外情況”，并非“高風險運動本身所固有的風險”，按常理這種情況應(yīng)屬于意外險的保障范圍之內(nèi)。

如果保險公司不重視滑雪場的安全保障措施，都把滑雪當成高風險活動，那正規(guī)雪場的安全準則還有什么用？

我們?yōu)閯⑾壬隽?strong>兩件重要之事：其一收集滑雪場初級道纜車車票、教練服務(wù)記錄，用以證明“事故發(fā)生在低風險場景”；其二向保險公司出具法律意見，清晰表明“免責條款未提醒說明、未辨別滑雪場景，屬于無效條款，劉先生的情況符合意外保障范圍，最終保險公司認理賠主張，同意全額賠付8萬元醫(yī)療費。

參與雪上運動的愛好者買意外險時，得確認保障范圍包不包括滑雪項目，還要讓業(yè)務(wù)員分清休閑滑雪和專業(yè)滑雪，同時看看免責條款有沒有明顯提示。要是碰到保險公司拒賠，不要馬上接受，得先檢查相關(guān)條款有沒有履行提示和說明義務(wù)，然后判斷自己的滑雪是不是低風險的休閑類型，通過專業(yè)法律分析，能識別保險公司用“籠統(tǒng)免責”來推卸責任的情況，保障自己合法權(quán)益，不讓該得的保障沒了。

簡單來說，滑雪意外險中那些沒有明確提示說明的模糊免責條款是不具備法律效力的，法院會根據(jù)“雪道的等級、場地是否合規(guī)、運動的具體類型”等因素來對風險進行判定；理賠的關(guān)鍵在于判斷條款是否有效，以及具體的滑雪場景，需要用證據(jù)來反駁那種“一概而論”的高風險認定方式。

類似案例

不過不是所有“滑雪受傷”的案子保險公司都會敗訴，我之前在判決文書網(wǎng)上接觸到過一個例子，結(jié)果和劉先生那案子完全不一樣。

被保險人趙先生于網(wǎng)上購買意外險時，投保界面彈出“高風險運動免責”彈窗以紅色加粗字體羅列“滑雪包含休閑滑雪）、野雪穿越”等項目且設(shè)有“強制閱讀10秒鐘”，需讀完方可點擊“已知曉并同意”按鈕。趙先生點擊確認后，于未開發(fā)野雪區(qū)域脫去雪板滑行，后因雪下藏有巖石而摔傷。

申請理賠的時候，保險公司說“在野雪滑雪是免責的，而且已經(jīng)提醒過了”，不給賠。最后法院認可了保險公司。

兩個案件的關(guān)鍵不同，就在于“對免責條款的提示說明程度”，還有“滑雪場景的風險等級。

劉先生的案子為“條款沒提示、場景是正規(guī)初級道”，趙先生的案子是“條款強制提示、場景是高風險野雪”。這也表明，法律既會維護消費者的合理權(quán)益，也會尊重“明確提示且是高風險場景”的免責約定，關(guān)鍵在于保險公司是否盡到義務(wù)，以及消費者是否有做超出保障范圍的高風險行為。

結(jié)語

冰雪旅游頗具樂趣，可別因“意外險失靈”而敗了興致，很多時候，保險公司以“滑雪免責”來拒賠并非真的“滑雪就不賠”，而是條款表述不清、提示未到位，還妄圖借模糊之辭少花錢，對于滑雪愛好者而言，一份可靠的意外險，不只是雪道上的保障，更是能讓人安心享受冰雪的依托。

如果你遇到類似的情況，滑雪時受了傷，保險公司卻以“高風險運動”為由拒絕賠付，不確定自己買的意外險是否涵蓋滑雪。手里雖然有證據(jù)，卻不知道該怎么用。別著急，何帆律師可以幫你分析保險公司拒賠的理由是否站得住腳。教你收集像纜車票、教練記錄這類能說明你在正規(guī)雪場、且處于低風險區(qū)域的證據(jù)。還能陪你一起逐條梳理保險條款，找到可以用來反駁的關(guān)鍵點。

每次在雪場滑雪，都應(yīng)該有安心的保障，如果你現(xiàn)在正為滑雪意外險理賠發(fā)愁，歡迎私信咨詢，把你的情況告訴我們，我們會憑借專業(yè)幫你把“應(yīng)獲得的保障”拿回來讓你能舒心享受冰雪，不用再為“意外”擔心。