梅州一磚廠發(fā)生事故，致一人死亡！

蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠“9·9”一般機械傷害事故調查報告

2025年9月9日15時07分，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠發(fā)生一起一名作業(yè)工人被窯車擠壓，造成受傷后經(jīng)搶救無效死亡的一般生產(chǎn)安全事故。

事故發(fā)生后，蕉嶺縣委、縣政府高度重視，縣領導立即指示文福鎮(zhèn)人民政府和縣有關部門趕赴現(xiàn)場，妥善做好處置工作。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，蕉嶺縣政府成立了蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠“9·9”一般機械傷害事故調查組，組長由蕉嶺縣安委會辦公室主任、蕉嶺縣應急管理局局長擔任，成員由蕉嶺縣科工商務局、蕉嶺縣公安局、蕉嶺縣人力資源社會保障局、蕉嶺縣應急管理局、蕉嶺縣總工會、文福鎮(zhèn)人民政府等單位相關人員組成。事故調查處理按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，及時準確地查清事故原因，查明事故性質和責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對責任者提出處理意見。

經(jīng)調查認定，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠“9·9”一般機械傷害事故是一起因作業(yè)工人未遵守操作規(guī)程造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）有關單位基本情況

蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠。蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠位于蕉嶺縣文福鎮(zhèn)坑頭村，經(jīng)營者為丘*祥，注冊日期是2011年10月19日，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼92441427MA4X3A286D，現(xiàn)有從業(yè)人員20人。經(jīng)營范圍：機制磚生產(chǎn)、銷售；建筑材料（不含危險化學品）加工、銷售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）有關人員基本情況

1.丘*祥，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠主要負責人，男，漢族，4*歲，身份證號：44142719**********，住址是廣東省蕉嶺縣蕉城鎮(zhèn)。

2.丘*球，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠廠長、安全管理人員，男，漢族，3*歲，身份證號：44142719*******，住址是廣東省蕉嶺縣文福鎮(zhèn)。

3.金*海，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠工人（在事故中死亡），男，漢族，5*歲，身份證號：36213519*****，原住址是江西省贛州市會昌縣。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠建設隧道窯一座及其配套設施，生產(chǎn)工藝流程主要包括：原料處理、磚坯成型制作、干燥與焙燒、成品出窯與堆場。事故發(fā)生在磚廠生產(chǎn)區(qū)成品出窯，卸磚機將成品磚卸下后，空窯車轉板作業(yè)環(huán)節(jié)。該廠設置了安全管理機構，聘用了廠長并兼任安全管理人員，建立了隱患排查治理制度、安全設施設備管理等制度，但存在安全生產(chǎn)主體責任履行不到位、隱患排查治理不到位、員工教育培訓不到位、操作規(guī)程未上墻等問題。2025年8月5日文福鎮(zhèn)人民政府對該企業(yè)開展安全生產(chǎn)檢查工作，提出幾點處理意見：①要求磚廠組織人員撤離坡邊廠房人員，加強管理，防止人員靠近邊坡，不得進入警戒區(qū)域，現(xiàn)場已撤離；②現(xiàn)場提醒磚廠負責人雨天不能組織人員靠近上坡施工，待晴天干燥后方可施工；③現(xiàn)場為風險區(qū)域拉警戒線。蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠按照要求在邊坡下方拉警戒線，并要求工人不得進入警戒區(qū)域。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年9月9日下午，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠作業(yè)工人金*海被安排在該廠生產(chǎn)區(qū)負責操作窯車轉板進出窯作業(yè)，該作業(yè)由一人通過遙控器操作即可完成。15時07分，金*海將卸磚區(qū)1# 軌道上的空窯車拖曳到擺渡車上面時，嚴重違反《擺渡作業(yè)安全操作規(guī)程》要求，沒有放置后擋車器便啟動擺渡車頂桿。由于平時對擺渡車疏于保養(yǎng)維護，頂桿出現(xiàn)卡滯現(xiàn)象，未能將頂桿正常升起頂?shù)礁G車底部對應的卡口上，金*海便走到窯車后面，彎腰側身用右手去扳動頂桿。由于沒有在軌道上放置后擋車器，當金*海彎腰側身用右手扳動頂桿時候，自重2噸的窯車向后溜動并脫出軌道，將金*海擠壓在廠房的角鐵立柱上。負責保潔工作的丘*祥聽到異響后，呼喊附近正在打包作業(yè)的工人朱*濤，同時撥打電話給廠長丘*球。隨后丘*球等人立即對金*海進行施救，用兩個千斤頂把窯車頂開，把夾在窯車和廠房立柱中間的金*海搶救出來。由于傷者傷勢嚴重，丘*球立即撥打120，同時擔心救護車從縣城到達現(xiàn)場距離較遠，其立即用私家車載上傷者趕往蕉嶺縣人民醫(yī)院。15時45分許，金*海被送到蕉嶺縣人民醫(yī)院，醫(yī)護人員立即進行搶救，經(jīng)過約30分鐘搶救，傷者因胸部復合損傷，傷勢過重搶救無效死亡。

（五）事故現(xiàn)場情況

蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠生產(chǎn)工藝流程主要包括：原料處理、磚坯成型制作、干燥與焙燒、成品出窯與堆場。分為原料區(qū)、磚坯成型制作區(qū)、磚坯干燥堆放區(qū)、隧道窯、卸磚區(qū)、堆場。事故發(fā)生地點為卸磚機至碼坯機之間的2。事故現(xiàn)場位于磚廠生產(chǎn)區(qū)成品出窯后，卸磚機將成品磚從窯車卸下后，位于卸磚區(qū)1。事故發(fā)生前2、設備風險告知牌及崗位安全風險告知卡。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）和廣東省高級人民法院印發(fā)的《廣東省2024年度人身損害賠償計算標準》計算，此次事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣130萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報情況

2025年9月9日16時20分，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠廠長、安全管理人員丘*球通知金*海家屬。

16時40分，金*海家屬金*傳報警。

16時46分，縣公安局情報指揮中心指令文福派出所出警，同時向縣應急指揮部值班室報告。

16時56分左右，文福鎮(zhèn)黨政主要負責同志及有關人員和派出所民警到達現(xiàn)場。縣應急管理局分管領導及5名執(zhí)法人員隨后到達現(xiàn)場，責令蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠立即停止一切生產(chǎn)作業(yè)。

（二）現(xiàn)場應急救援處置情況

事故發(fā)生后，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠廠長丘*球撥打120急救電話，及時施救。縣公安局、縣應急管理局和文福鎮(zhèn)接報后，立即趕赴現(xiàn)場，指導企業(yè)開展應急處置并啟動事故調查。

（三）應急處置評估結論

經(jīng)評估，此次事故中文福鎮(zhèn)人民政府及縣公安局、縣應急管理局等相關職能部門迅速趕赴現(xiàn)場開展應急處置，現(xiàn)場應急救援處置措施得當，應急處置工作及時、組織有力、善后到位，未發(fā)生次生事故和衍生事件。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠、文福鎮(zhèn)人民政府立即組成事故安撫小組，采取“一對一”的方式，對死者家屬進行安撫，穩(wěn)定家屬情緒，并于9月11日蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠和死者家屬簽訂賠償協(xié)議。善后工作得到妥當處理，未造成不良的社會影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因

金*海，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠工人，其安全風險意識淡薄，未遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[①]之規(guī)定，未按照操作規(guī)程進行作業(yè)，在操作窯車及擺渡車將空窯車進行轉板作業(yè)過程中，未嚴格執(zhí)行“先確認，后動作”原則，確保前一工序完成且安全后，再進行下一動作要求，造成窯車發(fā)生溜動，使其遭受窯車和廠房立柱擠壓，這是引發(fā)該起事故的直接原因。

[①]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

（二）間接原因

蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，未如實記錄事故隱患排查治理情況，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不完全掌握本崗位的安全操作技能，這是引發(fā)該起事故的間接原因。

（三）事故性質

經(jīng)現(xiàn)場勘查，技術分析、調查取證后認定，該事故是一起因工人違章操作而造成機械傷害的一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、相關單位履職情況

（一）文福鎮(zhèn)人民政府

文福鎮(zhèn)人民政府作為屬地政府，落實了推進安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動和2025“隱患排查治理年”行動等重點工作，堅持每月召開安全生產(chǎn)專題會研究部署安全生產(chǎn)工作，有會議記錄；每年均與蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠簽訂了《安全生產(chǎn)和消防安全責任書》；每年均制定年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，將該企業(yè)列入檢查范圍并按計劃對該企業(yè)開展安全檢查，有現(xiàn)場檢查記錄、有圖片、有建立隱患排查治理臺賬；今年第一、二季度組織轄區(qū)企業(yè)召開多場安全生產(chǎn)和消防安全工作會議、安全教育培訓會，但對企業(yè)存在安全的隱患排查不夠到位，隱患辨識能力有待提升。

（二）蕉嶺縣應急管理局

蕉嶺縣應急管理局作為行業(yè)監(jiān)管部門，按照年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，落實“三管三必須”要求，扎實開展了建材等工貿行業(yè)監(jiān)管執(zhí)法工作，其中對蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠進行多次檢查，每次檢查均制作了現(xiàn)場檢查記錄、責令限期整改指令書、整改復查意見書，實現(xiàn)閉環(huán)管理。但督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任的力度不夠，風險管控及排查治理隱患工作還不夠到位。

（三）蕉嶺縣科工商務局

蕉嶺縣科工商務局作為行業(yè)監(jiān)管部門，按照三年治本攻堅和“2025隱患排查年”方案要求，壓實責任，分組對安全生產(chǎn)行業(yè)領域實現(xiàn)全覆蓋監(jiān)管。與蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠簽訂了《安全生產(chǎn)主體責任承諾書》，多次對蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠安全生產(chǎn)進行檢查，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，要求其做好各項安全生產(chǎn)工作，加強員工安全教育培訓，但指導該企業(yè)開展安全生產(chǎn)風險隱患檢查不夠實、不夠細。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）免予處罰的人員

金*海，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠工人，安全風險意識淡薄，在操作窯車及擺渡車過程中，未按照操作規(guī)程進行作業(yè)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，承擔此事故的主要責任，鑒于其已在事故中死亡，免予行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的個人和單位

1.丘*祥，未依法履行安全管理職責，未充分組織工人進行安全生產(chǎn)教育培訓，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）和（五）項[②]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項[③]的規(guī)定，建議蕉嶺縣應急管理局對其進行處罰。

[②]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：”第（三）項“組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；”和第（五）項“組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”

[③]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：”第（一）項“發(fā)生一般事故的，處上一年度年收入百分之四十的罰款；”

2.丘*球，未如實記錄培訓教育情況，安全教育培訓走過場，未制止和糾正違反安全生產(chǎn)規(guī)程的行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項和第（六）項[④]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[⑤]的規(guī)定，建議蕉嶺縣應急管理局對其進行處罰。

[④]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：”第（二）項“組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；”和第（六）項“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；”

[⑤]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。”

3.蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠。未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，未如實記錄事故隱患排查治理情況，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有掌握本崗位的安全操作技能，對此次事故發(fā)生負有責任。生產(chǎn)經(jīng)營單位違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[⑥]和第四十一條第二款[⑦]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項[⑧]和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）項[⑨]的規(guī)定，建議蕉嶺縣應急管理局對其進行處罰。

[⑥]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”

[⑦]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。”

[⑧]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處以罰款：”第（一）項“發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”

[⑨]《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條“事故發(fā)生單位對一般事故負有責任的，依照下列規(guī)定處以罰款：”第（二）項“造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬元以上500萬元以下直接經(jīng)濟損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款；”

（三）其他處理建議

1.責成文福鎮(zhèn)人民政府向蕉嶺縣人民政府作出深刻檢查，查擺存在問題，加大隱患排查整治和執(zhí)法力度，加強轄區(qū)的安全生產(chǎn)管理工作。

2.責成蕉嶺縣應急管理局向蕉嶺縣人民政府作出深刻檢查，查擺存在問題，加大隱患排查整治和執(zhí)法力度，加強建材等行業(yè)領域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。

3.責成蕉嶺縣科工商務局向蕉嶺縣人民政府作出深刻檢查，查擺存在問題，加大工業(yè)企業(yè)檢查力度，加強對行業(yè)領域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。

六、事故的主要教訓

（一）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不夠到位。蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠存在事故隱患排查整治不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位等問題。

（二）安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不夠到位。文福鎮(zhèn)人民政府存在對企業(yè)存在的安全隱患排查不夠到位，隱患辨識能力有待提升，專業(yè)能力不足，對技術性、隱蔽性隱患的識別能力有限等問題。

（三）行業(yè)監(jiān)管部門安全隱患排查不夠細致。蕉嶺縣應急管理局、蕉嶺縣科工商務局督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任的力度不夠，未及時消除安全隱患。

七、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取本次事故教訓，舉一反三，防止類似事件再次發(fā)生，蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠必須深刻反思安全生產(chǎn)管理方面存在的不足，認真吸取事故教訓，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任；同時，文福鎮(zhèn)人民政府、蕉嶺縣應急管理局和蕉嶺縣科工商務局要認真落實屬地和行業(yè)監(jiān)管責任，切實將各項整改防范措施落到實處，有效防范和堅決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。具體建議如下：

（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。蕉嶺縣紅祥環(huán)保磚廠要加強風險辨識及隱患排查整治。對排查出的隱患，要立即采取有效的治理措施，做到責任、措施、資金、時限、預案“五落實”，實現(xiàn)隱患治理的閉環(huán)管理。針對本次事故暴露出的問題，強化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理力量，堅決杜絕各類違章作業(yè)行為。要認真開展安全教育培訓，充分認識到安全教育培訓不到位是企業(yè)最大的安全隱患。

（二）嚴格落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。文福鎮(zhèn)人民政府要深刻吸取事故教訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅定不移地貫徹落實“屬地安全監(jiān)管”的原則，以更加堅決的態(tài)度、更加有力的措施、更加務實的作風，扎實開展安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動和隱患排查治理年行動，督促企業(yè)落實生產(chǎn)經(jīng)營單位事故隱患內部報告獎勵工作。要切實加大對企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，合理增加安全監(jiān)督檢查的頻次，創(chuàng)新監(jiān)督檢查方式方法，確保監(jiān)督檢查工作能夠深入細致、不留死角、不走過場。

（三）嚴格落實行業(yè)安全管理責任。蕉嶺縣應急管理局和蕉嶺縣科工商務局要認真貫徹執(zhí)行“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，嚴格按照法律法規(guī)要求，排查安全生產(chǎn)隱患，實現(xiàn)閉環(huán)。同時，舉一反三，開展行業(yè)警示教育，加大對生產(chǎn)建筑材料企業(yè)的安全生產(chǎn)違法行為的打擊力度，對違反安全操作規(guī)程作業(yè)等違法違規(guī)行為，要依法依規(guī)嚴肅查處，絕不姑息遷就，依法依規(guī)嚴格維護安全生產(chǎn)秩序，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。

（四）扎實開展整改情況“回頭看”工作。堅持問題導向、以整改促提升，狠抓責任落實，從源頭上減少安全隱患的產(chǎn)生。持續(xù)加大安全生產(chǎn)檢查力度，常態(tài)化開展隱患排查與“回頭看”工作，著力用好專家技術力量，對問題隱患實施過程指導、結果監(jiān)督、服務與執(zhí)法同步跟進，倒逼企業(yè)進一步落實安全生產(chǎn)主體責任，推動隱患排查整治見實效，以實際行動筑牢安全生產(chǎn)防線，為全縣高質量發(fā)展營造安全穩(wěn)定的社會環(huán)境。

（蕉嶺縣應急管理局）