何帆律師：出生缺氧影響理賠？90% 家長不知情

說到孩子出生時的Apgar評分，大部分家長或許就只隱約記得一個數字罷了，可誰能料到？這個看上去平平常常的評分，過了幾年居然會變成保險公司拒絕賠付的“重要緣由”。

現實中就有家長因為孩子出生時Apgar評分低，買了重疾險申請理賠被拒，可他們對條款里這個“隱形門檻”啥都不知道。

今天我們就通過這個案例，講講Apgar評分和重疾險理賠的事情，看看遇到重疾險拒賠這種情況該怎么依法維權，拒賠了怎么辦。

案情回顧：出生評分低遭拒賠，家長懵然不知

2019年8月，陳女士為剛出世的兒子購置一份少兒重疾險，保障范圍涵蓋多種兒童常見重大疾病，投保時陳女士依要求填寫健康告知，其中有一項為“新生兒出生時有無窒息、缺氧、Apgar評分低于7分這類情況”，陳女士回憶兒子出生時一切順遂，便選了“否。

2023年10月，孩子因為老是抽搐被確診是腦癱，陳女士向保險公司申請重大疾病險理賠，

保險公司調查時，調了孩子的出生檔案，發現孩子出生1分鐘Apgar評分是6分，5分鐘是8分，就以“投保時沒如實說新生兒出生時缺氧和Apgar評分低于7分的情況”為由拒絕賠付，還解除了保險合同。

陳女士特別疑惑，她說：“從沒被通知過Apgar評分低于7分是要告知的情況，而且孩子出生后醫生沒說有缺氧的事，現在因為多年前的一個評分被拒賠，讓她處于不知道怎么應對拒賠來進行法律維權的困境里，。

從醫學角度看Apgar評分及出生缺氧

阿普加評分是一種能簡單評判新生兒是否窒息的辦法，一般在新生兒出生后1分鐘、5分鐘還有10分鐘開展評估，這里面有皮膚色澤、心率、對刺激的反應、肌張力以及呼吸這5項指標，每一項0到2分，總分0到10分。

通常來講，8到10分屬于正常的新生兒，4到7分是輕度窒息，0到3分則是重度窒息，評分低或許表明新生兒遭遇了短暫的缺氧狀況，但在大多數情形下，只要及時加以處理，5分鐘之后的評分一般會顯著提高，并不意味著孩子肯定會有長期的健康問題。

在醫療這個范疇里，出生的時候出現了短暫的缺氧情況，和之后得腦癱這類疾病有一定的關聯性，不過不是所有評分比較低的新生兒都會出現身體不健康的狀況，這種關聯得把缺氧持續的時長、具體的原因以及后續的治療情況等這些因素綜合起來去評估。

舉陳女士孩子的例子，她孩子1分鐘Apgar評分是6分，5分鐘升到8分，是輕度短暫缺氧，出生后也沒被確診是缺氧缺血性腦病這類嚴重病癥。

保險公司僅依據出生時1分鐘的Apgar評分低于7分，便判定孩子有“出生缺氧”進而拒賠，未考慮Apgar評分的動態變化以及醫學上的綜合判斷標準，將單一評分結果當作絕對免責的依據，這顯然不公平，此乃這起重大疾病險拒賠糾紛的關鍵爭議之處。

作為專業的保險理賠律師，我從法律角度來好好分析下這起重大疾病險拒賠的案子

從法律層面來講，保險合同里的免責條款得清清楚楚、明明白白的，保險公司在簽合同的時候，得給投保人充分地提醒，還要把相關的事兒解釋得明明白白的，要是不這樣做，這些條款就沒效果。

《保險法》第十七條規定得很清楚，要是保險合同里有免除保險人責任的條款，那保險人在簽合同的時候，就得在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出提示，讓投保人留意到，還得用書面或者口頭的方式，把相關條款的內容給投保人講明白

陳女士的案子里，爭議的關鍵是“Apgar評分低于7分”是不是投保人該知道的關鍵告知事項，還有保險公司有沒有履行清晰說明的義務。

保險公司認為，健康告知里已經列了這事，投保人沒如實說就構成違約；但從投保人的實際情況來看，大部分父母不是學醫的，對Apgar評分的意思和法律后果不了解，沒意識到一個短暫的不好得說。

以往在處理像重疾險拒賠這類案子時，法院會著重查看保險公司有沒有向投保人把含專業術語的免責條款明確說清楚。打個比方，在一些和醫學指標有關的糾紛當中，要是保險公司沒法證明已經跟投保人解釋過這個指標的意思以及它的影響，那法院就會判定這個免責條款是無效的。

說到陳女士的情況，她投保的時候對Apgar評分不太了解，而且孩子5分鐘Apgar評分已經正常了，醫生也沒說有缺氧的事，她沒說這事不是故意或者重大過失。

保險公司把Apgar評分低于7分作為免責條款，但是沒跟陳女士解釋這個評分是什么意思，也沒說不告知會有啥結果，這屬于沒充分履行明確說明的職責，所以這個免責條款不能當作拒賠的依據。

不過得跟你提個醒，每一起重疾險被拒賠的案子，其細節往往都會對最終結果有影響，比如說在健康告知這一塊，Apgar評分的描述清不清楚；保險公司有沒有證據能表明自己盡到了說明義務；孩子后續得的病和出生時的評分有沒有直接的因果聯系等等，這些因素都有可能讓判決結果不一樣。

有些案子看起來差不多，但可能就因為一個細節不一樣，結果完全不同，所以找專業的保險理賠律師幫忙很重要。

為了更清楚看到細節對重疾險拒賠案件的影響，我們再看一個類似案例，

有這么一樁差不多的案例，李女士給孩子買少兒重疾險，孩子出生時1分鐘Apgar評分是5分，5分鐘評分是7分，投保的時候李女士沒說這個情況。

孩子3歲時被確診有癲癇，保險公司說孩子家沒如實告知，就不給賠，最后法院維持了保險公司不賠的決定，

對比兩個例子，結果不同的關鍵是：保險公司有沒有清楚說明職責，

李女士所投保險合同中，對Apgar評分的意義以及評分低可能產生的后果有詳細注釋，且保險公司持有李女士簽的“條款說明確認書”，可證明針對該條款進行了解釋；陳女士的保險合同里僅簡單提及Apgar評分，未作任何解釋，保險公司也無法證明履行了說明義務。

法庭審理的時候，覺得李女士應該知道那個告知的事；陳女士因為保險公司沒充分解釋，不應該承擔沒告知的責任。

這時候保險公司是否能夠把告知義務解釋清楚，與案件的最終結果直接相關，從重大疾病險的拒賠案例中，可以看出細節有多么關鍵。

結語

陳女士的事例使我們知曉，Apgar評分這一諸多家長都忽視的細節，或許會成為重疾險理賠的“隱蔽障礙”，面對這種因專業條款引發的拒賠糾紛，自身去處理往往難以精準把握條款效力與舉證要點，很容易在法律維權時繞彎路，一般法律工作者或許也因缺乏醫學和保險交叉領域的專業知識，無法精準應對這類復雜案件。

何帆律師有醫學背景，能準確理解Apgar評分的醫學含義，在像陳女士這樣的案件中，他能準確判斷這個評分與孩子后續疾病的關聯，給法律維權提供堅實的醫學支持，他之前當過保險公司的法律顧問，知道保險公司用專業術語設置免責條款的方法以及那些條款里的漏洞，能有目的地找到突破點，他把豐富的訴訟策略和自己當過法官、審理過很多保險糾紛案件的經驗結合起來，能從條款效力、告知義務等多個方面制定全面的維權方案。

每個重疾險拒賠的案例都不一樣，就像陳女士和李女士的情況，就因為保險公司有沒有履行告知義務結果不一樣，要是你也遇到重疾險被拒賠的事兒，趕緊聯系。