意外險理賠，如何證明 “意外” 是直接原因？何帆律師給你支招

你的親屬是因為高血壓頭暈摔倒的，不是意外情況，不進行賠付！

去年張先生家遇到件糟心事兒。張先生在浴室滑倒死了，買了保額50萬的意外險，可保險公司說因為是病癥導致的，不給賠一分錢。

好多人遇到類似拒賠的情況，都會因為“說不清楚意外和疾病的關聯”而處于被動，可實際情況是：法律上的“意外”不是保險公司來判定，關鍵是你能不能用證據證明“意外是直接原因”。

今天我們就用張先生的例子，講講“近因原則”怎么用教你怎么靠證據鏈打破“疾病推諉”，拿到該得的保險賠償。

案情簡介

2023年3月某一天清晨，張先生像平常一樣去浴室洗漱，家人聽到“咚”的一下悶響，趕緊往浴室跑，看見張先生倒在地上，腦袋旁邊有血跡還沒了意識，馬上送醫院，醫生診斷是嚴重顱腦損傷，就算全力搶救，當天下午還是沒救過來去世了。

處理完后事，家屬突然想起張先生半年前買了份保額50萬的個人人身意外險，趕緊把病歷、死亡證明之類的整理好，就向保險公司提交理賠申請。

沒過多久，保險公司的拒賠通知書便送達，原因令家屬既生氣又無奈：“經核查尸檢報告表明張某有10年高血壓病史，我方覺得他摔倒系因高血壓突然發作頭暈所致，屬于疾病引發的狀況，不符合意外險外來、突發、非疾病的界定，故不予賠付。”

親屬多次解釋：“衛生間地面剛拖過有水，是不小心滑倒的，和高血壓沒關系！”

但保險公司一直堅持“病癥是根本原因”，經過多次溝通都沒結果。

看著冰冷的拒賠通告和張先生的遺照，家屬處于“有理沒辦法說清楚”的困境里——他們知道是意外，卻不知道怎么去證明。

后來通過朋友介紹找到我，希望能為去世的張先生討回公道，也為這個還沉浸在悲傷里的家庭爭取些經濟上的支持。

何帆律師解讀

接手這個案子之后，我很快就意識到，案件的核心爭議點在于保險法中的“近因原則”——張某的去世究竟是由“意外跌倒”直接引發的，還是由“高血壓”所導致的一系列反應造成的？要厘清這個問題，不能僅僅依賴口頭上的解釋，必須依靠“證據鏈條與法律邏輯”的有機結合，構建出一個完整的閉環。這將是幫助家屬爭取有利結果的關鍵所在。

首先把“近因準則”解釋清楚，不是看哪個因素先出現，而是看哪個因素對結果起關鍵作用。

就如同多米諾骨牌倒下，最后一塊倒下的關鍵在于哪塊牌率先引發整個連鎖反應，要是“地面存水摔跟頭”這類外部意外先碰到第一張牌，就算有“高血壓”這類基礎性疾病，也歸意外險保障范疇；可要是“高血壓頭暈”先觸發第一張牌，“摔跟頭”只是后續結果，便屬于疾病類情形

我讓家屬把所有相關材料都整理過來，像現場相片、急診病歷、尸檢報告、張先生生前的體檢記錄等等，一項一項梳理完，找到了三個重要的突破口。

首先剖析文本對正式書面表達進行調整：其一為現場勘測記錄親屬事發后拍攝的浴室照片顯示地面有水跡未干防滑墊被挪至角落此直接表明“摔倒是有客觀因素的”并非平白無故摔倒；其二為急診病歷醫生在“現病史”中明確記載“病人親屬代述洗澡時摔倒頭部撞瓷磚地面后無意識”此為第一時間資料較之后瞎猜更可靠；其三為尸檢報告細節報告雖有高血壓病史但在“死亡原因”部分清晰寫明“主要死亡原因：重型顱腦損傷（符合鈍性外力碰撞引發）；次要因素：高血壓無急性發作跡象”——此表明高血壓為“環境”而已真正致命的是摔倒后的碰撞亦即“意外才是直接原因。

這些證據看似零散，卻能形成完整的邏輯鏈。

可是保險公司肯定會用“高血壓有可能導致頭暈”來反駁這時候就得用法律規定再把論證夯實。

按照《保險法》第三十條的“疑義利益解釋準則”，要是保險公司和被保險人對“意外”的界定有爭議，得做對被保險人有利的解釋。

保險公司稱頭暈摔倒是高血壓所致，但無法提供事發時高血壓急性發作的證據；我們有證據顯示地面有水且有磕碰導致的重傷；這種情況下，法律通常認定意外是造成傷害的直接原因。

我過去在法院當員額法官，審過幾十起關于意外和病癥因果關聯爭議的保險案件，很清楚法官對這類案件的裁判傾向：不只是看某一份證據，而是看證據鏈能不能消除合理的疑慮。

張先生的案子，我們把這些證據和法律分析整理成《理賠異議書》，還有補充的證人證言（家人說事發前張某沒有頭暈不舒服），一起交給保險公司。

這個時候我們明確說：保險公司要是說“高血壓導致摔倒”，得拿出證據證明“事發時高血壓急性發作”，否則就是在推卸責任。

最后保險公司發現自己證據不足，沒法否定我們的因果關系論證，就和家屬和解了，賠了50萬保險金，

這個案件也給大家提了個醒：要證實“意外是直接原因”，不能光靠嘴說，得靠“環境證據、醫療記錄和鑒定意見”一起少一份證據，可能就少一分贏的可能；多一份專業的證據梳理，就多一分拿到賠償的機會。

辦理意外險理賠時，需要用環境證據、醫療記錄以及鑒定意見來構建完整的證據鏈，從而證明意外是導致事故的直接原因；與此同時應當根據近因原則，明確區分直接原因與背景因素；除此之外，還應依照疑義利益解釋原則，有效反駁保險公司將責任歸咎于疾病的做法；關鍵在于通過充分的證據排除合理懷疑，使意外事件在因果關系中所起的決定性作用清晰地體現出來。

類似案例

不過不是所有“意外摔倒加上疾病史”的案件都能證實“意外是直接原因”。我之前在判決文書網上看到過一個案例，結果和張先生的案子完全不一樣，這能讓大家更明白“近因”的范圍。

在那個案件當中，被保險人李先生有著很嚴重的心臟病病史，有一天他在家里走路的時候突然就暈倒，摔倒之后腦袋碰到了茶幾邊上，送到醫院之后沒搶救過來，就這么去世。

保險機構不予賠付，家屬認為是意外摔倒致死，不過保險機構出示了關鍵證據：李先生事發前半小時的血壓監測記錄，該記錄顯示其血壓猛升；還有急診醫生的診斷，稱入院時便已無生命體征，離世前存在心肌梗死典型癥狀；以及尸檢報告，表明死因是急性心肌梗死，頭部外傷輕微，并非致命傷。

法庭審理后認為，李先生是先因為心臟病昏迷，接下來摔倒，摔倒是病癥的結果，不是原因，最后同意了保險公司的拒賠決定。

為啥同樣是“跌倒致死還伴有基礎病史”，結果卻不一樣？

關鍵就是“因果的先后順序”，還有“證據能不能證實是直接的。

張先生的案子是先滑倒（意外然后重傷死亡，證據能排除疾病參與；李先生的案子是先疾病發作，接下來摔倒，摔倒只是附帶的情況。

這也說明，法律對“近因”的認定很嚴格，既不會讓保險公司隨便用疾病來推脫，也不會不重視疾病是真實主因的情況，一切都得根據證據來。

結語

失去親人的家庭，意外險理賠本應是能助他們渡過難關的慰藉，卻不該因“沒法證實意外是直接原因”淪為新的磨難，很多時候，并非意外不存在，而是我們不清楚怎樣將“現場水漬”“醫生記錄”這類零散線索轉化為能讓保險公司信服的有力證據。

要是你碰到這種情況，家人突然去世，保險公司卻拿“被保險人有基礎病史”當理由不賠付；不清楚該收集哪些證據來證實“意外是致死的直接原因”，手里明明有一些材料，卻不知道怎么把它們理得清晰有條理。

別著急，何帆律師來為你分析一下保險公司拒賠的理由是否站得住腳；教你從事故現場、醫療記錄以及鑒定報告這三個方面著手，收集關鍵性的證據；與此同時還能幫你把那些零散的材料整理成一套完整的論證方案，讓“意外是導致受傷的直接原因”這一結論更加穩妥、更具說服力。

保障的實質是為意外提供兜底，并非為疾病承擔黑鍋，若你當下正為證實“意外是直接緣由”而犯難私信將你的情況告知何帆律師，何帆律師會憑借專業為你理清復雜的因果關系，使離世的親人獲得應有的敬重，讓活著的人減少一分維權的疲憊，增添一分面對未來的自信。