陳罡教授：精準診斷依新標，多元治療啟新程——2026版KDIGO慢性腎臟病貧血指南解讀

導 讀

貧血是慢性腎臟病（CKD）重要的并發癥，會影響患者的生活質量，增加腎臟疾病進展、終末期腎臟病、心血管事件及死亡的風險1。全國血液凈化病例信息登記系統數據顯示，透析患者貧血治療現狀并不理想，透析患者的紅細胞生成刺激劑（ESA）使用率較高，我國血液透析患者高達98.7%，但患者總體的血紅蛋白（Hb）達標率較低，Hb≥110g/L的血液透析和腹膜透析患者占比僅分別為37.7%和32.5%1；瑞典研究顯示82%的血液透析患者使用ESA，但患者Hb水平達歐洲推薦目標范圍10-12 g/dL的比例低于60%2。因此，CKD貧血的規范化診療至關重要，關乎腎臟疾病患者預后與生存質量。

2026年1月2日，改善全球腎臟病預后工作組（KDIGO）發布了2026版貧血臨床實踐指南。值此之際，醫脈通特邀北京協和醫院腎內科的陳罡教授深度解讀指南的內容，為臨床醫生的規范化診療提供全面且實用的指導，幫助臨床醫生更好地應對CKD貧血，提升患者的治療效果與生活質量。

CKD貧血診療新燈塔

KDIGO指南重磅登場

KDIGO 2026版CKD貧血臨床實踐指南更新自2012版，內容涵蓋CKD貧血診治方面的諸多關鍵內容。指南依據2024年10月之前發表的隨機對照試驗證據，遵循明確證據審查與評估流程，提供了具有實操性的推薦、實踐要點及輔助信息圖3，旨在為CKD合并貧血的診療提供全面、科學且與時俱進的指導，推動該領域臨床實踐與研究發展。

CKD貧血深度洞察

追蹤患病率走向，解析不良結局與病因根源

CKD貧血的流行病學特征與腎功能緊密相關，其患病率隨腎功能減退而顯著上升，如在美國，G3a期CKD患者的貧血患病率為49.0%，到G5期則高達93.0%3。CKD貧血可能會在患者的心血管系統、功能狀態等多個方面造成一系列不良結局，也有部分研究表明其與腎功能惡化有關；此外，腎移植患者發生貧血時，死亡率會上升，移植物存活率降低，腎小球濾過率下降，運動、認知功能和生活質量也會隨之降低3。

CKD患者發生貧血往往是多因素所致。其中，促紅細胞生成素（EPO）和鐵在刺激骨髓紅細胞生成方面起著關鍵作用3，具體的潛在發病機制如圖1。

圖1 CKD貧血的潛在發病機制3（ERFE，紅細胞鐵調素；ESA，紅細胞生成刺激劑；HIF-PHI，低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑）

精準診斷路線圖

鎖定貧血真相的關鍵步驟

CKD貧血的精準診斷是有效治療的關鍵前提。在CKD鐵缺乏的定義方面，2026版KDIGO指南在2012版基礎上進行了更新，既往被稱為“絕對性缺鐵”與“功能性缺鐵”，目前KDIGO工作組已將其重新命名為“全身性鐵缺乏”和“鐵限制性紅細胞生成”，以更準確地反映病理生理狀態，即全身性鐵缺乏：CKD非透析患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）<20%且鐵蛋白<100μg/L，CKD血液透析階段的G5期（G5HD）患者鐵蛋白<200μg/L；鐵限制性紅細胞生成：鐵蛋白>100-200μg/L且TSAT＜20%3-4。而在中國腎性貧血診治臨床實踐指南中仍為原命名，且絕對性鐵缺乏范圍相同，功能性鐵缺乏的范圍更寬（鐵蛋白>100~500μg/L且TSAT≤20%），且增加了網織紅細胞血紅蛋白<29pg和（或）可溶性轉鐵蛋白受體/鐵蛋白對數比值>2的信息1。

準確判斷鐵缺乏情況后，CKD患者的貧血監測同樣不容忽視。2026版KDIGO指南不再根據是否存在貧血、以及是否使用ESA治療推薦貧血監測頻率，指出CKD 3期患者至少每年檢測1次，CKD 4期至少每年檢測2次，CKD 5期或G5HD患者至少每3個月檢測1次。此外，其將維生素B12和葉酸檢查從初始評估中移至進一步評估，并新增多項進一步評估指標及建議嚴重鐵缺乏患者轉診3-4。中國指南的檢測時機和監測指標與2026版KDIGO指南相似1。因此，2026版KDIGO指南和中國指南相互補充，為CKD鐵缺乏的診斷和貧血監測提供了更全面的參考依據，共同助力CKD貧血診療體系的完善，為臨床實踐給予了強有力的指導。

多元治療策略集

開啟貧血改善的希望之門

鐵劑治療CKD鐵缺乏和貧血

對于診斷CKD貧血后治療的啟動時機，2026版KDIGO指南較2012版有所擴大和細化，不再根據是否使用鐵劑或ESA治療、成人和兒童分別進行推薦，而是根據患者分期或透析情況進行推薦。對于CKD G5HD患者，若鐵蛋白≤500ng/mL（≤500μg/L）且轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%，建議啟動鐵劑治療；而對于未接受透析或接受腹膜透析的CKD G5期貧血患者（CKD G5PD），滿足鐵蛋白<100ng/mL（<100μg/L）且TSAT<40%，或鐵蛋白≥100ng/mL（≥100μg/L）且<300ng/mL（<300μg/L）、TSAT<25%時，建議啟動鐵劑治療3-4，具體診療流程如圖2、3。而中國指南指出，存在絕對鐵缺乏患者，無論是否接受ESA治療，都應給予鐵劑治療。存在功能性鐵缺乏患者，應權衡治療獲益與風險后決定是否給予鐵劑治療1。

圖2 CKD血液透析患者的貧血管理流程圖3（CBC：全血細胞計數；CRP：C反應蛋白；ESA：促紅細胞生成刺激劑；Hb：血紅蛋白；HIF-PHI：缺氧誘導因子-脯氨酰羥化酶抑制劑；LDH：乳酸脫氫酶；PTH：甲狀旁腺激素；TSAT：轉鐵蛋白飽和度；TSH：促甲狀腺激素）

圖3 CKD非透析/腹透患者患者的貧血管理流程圖3（CBC：全血細胞計數；CRP：C反應蛋白；ESA：促紅細胞生成刺激劑；Hb：血紅蛋白；HIF-PHI：缺氧誘導因子-脯氨酰羥化酶抑制劑；LDH：乳酸脫氫酶；PTH：甲狀旁腺激素；TSAT：轉鐵蛋白飽和度；TSH：促甲狀腺激素）

對于鐵劑治療劑型選擇，2026版KDIGO指南指出，擬開始補鐵治療的CKD G5HD患者，建議使用靜脈鐵劑。非血液透析且擬開始補鐵治療的CKD貧血患者，建議根據患者的意愿與偏好、貧血及鐵缺乏的嚴重程度，以及兩種給藥方式各自的相對療效、耐受性、可及性和成本選擇使用口服或靜脈鐵劑；若經過1至3個月的最優口服治療方案效果欠佳或耐受性差，則從口服鐵劑轉換為靜脈鐵劑3。而中國指南除上述推薦外，針對不同年齡段血液透析患者給出更細致的建議，如青壯年血液透析貧血患者可選擇高劑量低頻次靜脈鐵劑治療，老年血液透析患者盡量避免高劑量靜脈鐵劑沖擊治療1。

在選擇靜脈鐵劑類型方面，2026版KDIGO指南除了中國指南提及的蔗糖鐵、右旋糖酐鐵和葡萄糖酸鐵外1，還推薦了可以一次足劑量輸注的異麥芽糖酐鐵。羧基麥芽糖鐵由于對成纖維細胞生長因子23（FGF23）的影響，會導致低磷血癥，在應用時應監測血磷，尤其是在腎移植受者，早期CKD患者和需要重復輸注鐵劑的患者中3，不同靜脈鐵劑及治療方案如表1。

表1 靜脈鐵劑及治療方案表(通常很少使用靜推)3

CKD貧血患者在治療過程中的監測和不良反應處理非常重要。2026版KDIGO指南建議，未透析CKD患者或CKD G5PD患者每3個月檢測Hb、鐵蛋白和TSAT，CKD G5HD患者每1～3個月檢測一次上述指標；特殊情況（如開始或增加ESA、HIF-PHI劑量，失血等）需更頻繁檢測。口服鐵劑效果不佳1-3個月后可換用靜脈鐵劑，且全身感染時應考慮暫停鐵劑治療；此外，靜脈鐵劑治療過程中，患者若出現非特異性反應（如潮熱），暫停輸注至少15分鐘，并監測患者的各項反應指標（即脈搏、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度），通常即可達到緩解效果，若患者癥狀好轉，可在監測下以初始輸注速率的25%～50%恢復補鐵輸注；對于輕度反應，若需重啟治療，則應考慮使用靜脈組胺H1受體拮抗劑及糖皮質激素，且治療后需持續監測患者狀態1小時；嚴重反應需立即停藥并給予腎上腺素、糖皮質激素、β?受體激動劑支氣管舒張劑等治療3。新版指南也提到，對于CKD合并重度缺鐵（鐵蛋白<30μg/L，TSAT<20%）但無貧血的患者，考慮口服或靜脈注射鐵治療。此條推薦建議參考了慢性心力衰竭領域的大量證據，包括慢性腎病患者的亞組，表明鐵治療對改善功能狀態和住院治療的益處不依賴于貧血的存在。

綜上，2026版KDIGO指南與中國指南從全球普適性和本土針對性出發，為CKD患者鐵缺乏和貧血的鐵劑治療提供了全面且實用的指導，共同推動該領域診療水平的提升。隨著對CKD貧血機制的不斷深入，中國患者有望接受更多有效且安全性良好的鐵劑治療，而相關指南的制定可進一步加強診療的規范性，為CKD貧血患者的補鐵治療保駕護航。

ESA、HIF-PHI治療CKD貧血

在CKD貧血治療中，2026KDIGO指南根據ESAs長期臨床應用經驗及其升Hb療效的確證性，建議，對于已糾正可逆病因但仍需進一步提升Hb的患者，可優先選擇ESAs治療。對于CKD G5HD和G5PD患者，當Hb濃度≤9.0-10.0g/dL（90-100g/L）時建議啟動ESA治療；非透析CKD患者（包括腎移植受者和兒童）啟動ESA治療的Hb濃度應綜合考慮癥狀、高Hb濃度潛在益處、紅細胞輸注或ESA治療潛在危害等因素，個體化制定治療方案，大多數患者應為8.5-10.0g/dL（85-100g/L）。成人使用ESA治療時，建議將Hb靶目標控制在低于11.5g/dL（115g/L）3，而中國指南略有不同，靶目標值為Hb≥110g/L，但不推薦Hb維持在130g/L以上1。

在ESA治療監測方面，CKD 5期或未接受透析的患者，應根據患者偏好和使用的ESA類型，個性化使用ESA的頻率。CKD貧血患者，在初始ESA治療階段或改變劑量后，每2-4周監測一次Hb，并相應調整劑量，以避免在此期間Hb快速上升>1.0g/dL（10g/L）。對于接受ESA治療的CKD貧血患者，在急性卒中、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件住院期間暫停ESA治療是合理的。根據患者特征、Hb水平以及對ESA治療風險和獲益的偏好，個體化考慮重新啟動ESA治療。對于患有CKD貧血和活動性癌癥或有癌癥病史的患者，根據患者偏好和預期療效，特別是當治療旨在治愈時，使用共同決策決定繼續或停止使用ESA治療3。

HIF-PHI治療CKD貧血的Hb閾值尚不明確，可參考ESA治療的推薦閾值。使用時需按推薦起始劑量給藥，采用最低有效劑量改善貧血癥狀并避免紅細胞輸注，且不可超最大推薦劑量。治療期間，在啟動治療或調整劑量后2-4周監測一次Hb水平。若3-4個月未達預期的紅細胞生成反應，應停藥并考慮其他治療方案；出現心血管事件、血栓栓塞事件或新診斷癌癥時，需暫停治療。HIF-PHI有口服便利的優勢，但部分藥物有潛在風險，如某些HIF-PHI可能增加主要心血管不良事件（MACE）和血管通路血栓形成風險，且長期安全性尚不明確，因此具有高風險的患者應避免使用3。

紅細胞輸注治療CKD貧血

紅細胞輸注是CKD貧血綜合治療策略的一部分，應在充分權衡風險和益處后，與患者共同決策。對于符合器官移植條件的患者，應盡量避免紅細胞輸注，以降低致敏風險。對于慢性貧血患者，若ESA或HIF-PHI治療無效或有害（如血紅蛋白病、骨髓衰竭等情況），且貧血癥狀明顯，可考慮輸注紅細胞；決策應基于癥狀與體征而非單一Hb閾值。對于急性貧血患者，當快速糾正貧血對穩定病情（如急性出血、不穩定冠狀動脈疾病）或需要術前快速糾正Hb時，可考慮輸注紅細胞3。

在個體層面，住院患者盡可能選擇侵入性較小的操作，合理限制采血；除非臨床禁忌，住院患者應繼續使用ESA/HIF-PHI/鐵劑治療；關注Hb動態變化趨勢而非絕對值；避免對無癥狀慢性貧血患者紅細胞輸注；根據臨床情況個體化評估紅細胞輸注需求。在組織和公共衛生政策層面，制定減少紅細胞輸注的相關規范和措施，提高醫療資源的合理利用3。

總 結

2026版KDIGO指南為CKD貧血診療帶來曙光，它涵蓋診斷、治療等多方面的精準指引；明確建議CKD患者應優先完善鐵代謝篩查，積極糾正鐵缺乏狀態，在糾正可糾正病因后，再使用ESA作為治療藥物；有效助力患者改善預后、提升生活質量。

陳罡 教授

• 中華醫學會腎臟病學分會青年委員

• 北京醫學會腎臟病學分會青年副主委

• 白求恩精神研究會分級診療委員會副主任委員

• 北京中西醫結合學會高血壓防控委員會常務委員

• 北京慢性病防治與健康教育研究會血液凈化專業委員會常委兼秘書長

• 哈佛-麻省總醫院博士后 東京大學和京都大學醫學部訪問學者

• 主持六項基金，參與兩項十二五國家科技支撐項目的研究

• 第一或通訊作者發表學術論文60余篇，SCI收錄30余篇，IF＞160分

• 第一發明人獲1項發明專利，5項實用新型專利

• 編著《從書本到臨床：診斷思維提升》等10本書籍；出版小說《大醫院里的小醫生》《因為是醫生》，獲國家級獎項

「 參考文獻 」

1.中國醫師協會腎臟內科醫師分會腎性貧血指南工作組.中華醫學雜志,2021,101(20):1463-1502.

2.Marie Evans, et al. Clin Kidney J . 2020 May 1;13(5):821-827.

3.KDIGO 2026 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

4.KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease（2012）

撰寫：Sandara

審校：Moon

排版：Atai

執行：Zelda

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