別只盯著動(dòng)脈血?dú)猓⊥Y酸中毒還要關(guān)注這些（上）

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

操作簡便、結(jié)果可靠，尤其適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

撰文：徐漢文

在糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的臨床診療中，血?dú)夥治鍪窃u(píng)估病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療方案調(diào)整的關(guān)鍵檢查手段。提及血?dú)夥治觯R床多慣用動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑒?dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔梦阌怪靡桑缫驯慌R床接受。

但靜脈血?dú)夥治鰬{借其操作簡便、創(chuàng)傷小、可重復(fù)檢測等優(yōu)勢，在DKA診療中具有不可替代的價(jià)值，卻常常被臨床忽視或低估。尤其對(duì)于年輕醫(yī)師而言，靜脈血?dú)夥治龅臏?zhǔn)確性與可靠性并不亞于動(dòng)脈血?dú)夥治觯@一點(diǎn)尚未得到充分認(rèn)知與運(yùn)用。

一、先明確：DKA的核心病理生理與血?dú)夥治龅谋匾?/b>

要理解靜脈血?dú)夥治鲈贒KA中的價(jià)值，首先需明確DKA的核心病理生理機(jī)制與血?dú)夥治龅暮诵淖饔谩Ｌ悄虿』颊咭蛞葝u素嚴(yán)重缺乏或作用不足，機(jī)體無法有效利用血液中的葡萄糖，轉(zhuǎn)而大量分解脂肪供能，脂肪分解產(chǎn)物酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致酮癥；同時(shí)，酮體為酸性物質(zhì)，大量蓄積會(huì)打破機(jī)體酸堿平衡，引發(fā)代謝性酸中毒。此外，高血糖會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿，使機(jī)體丟失大量水分、電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯），進(jìn)一步加重脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至誘發(fā)循環(huán)衰竭、意識(shí)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

血?dú)夥治龅暮诵哪康氖蔷珳?zhǔn)評(píng)估機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)、缺氧程度及電解質(zhì)水平，而這些指標(biāo)正是判斷DKA病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療的關(guān)鍵依據(jù)。例如，酸中毒的嚴(yán)重程度直接關(guān)系到補(bǔ)液、補(bǔ)堿等治療方案的制定；電解質(zhì)紊亂的糾正則影響患者的循環(huán)穩(wěn)定和臟器功能保護(hù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)估酸堿平衡的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在DKA診療中，靜脈血?dú)夥治龅臋z測結(jié)果與動(dòng)脈血?dú)夥治鼍哂辛己玫南嚓P(guān)性，且更適合臨床常規(guī)檢測，其價(jià)值不應(yīng)被忽視。

二、靜脈血?dú)夥治鲈?/b>DKA中的核心價(jià)值：不止是“替代”，更是“補(bǔ)充”

在DKA的臨床診療中，靜脈血?dú)夥治霾⒎莿?dòng)脈血?dú)夥治龅暮唵巍疤娲贰保蔷哂歇?dú)特的應(yīng)用價(jià)值，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1. 精準(zhǔn)評(píng)估代謝性酸中毒程度，指導(dǎo)治療決策

代謝性酸中毒是DKA的核心特征之一，其嚴(yán)重程度是判斷DKA病情分級(jí)的重要標(biāo)準(zhǔn)（輕度：pH 7.25-7.35；中度：pH 7.00-7.24；重度：pH＜7.00），而pH值、碳酸氫根（HCO??）濃度是評(píng)估酸中毒的核心指標(biāo)。

大量臨床研究證實(shí)，在DKA患者中，靜脈血pH值、HCO??濃度與動(dòng)脈血檢測結(jié)果差異極小，相關(guān)性高達(dá)0.95以上，完全可以滿足臨床評(píng)估酸中毒程度的需求。例如，當(dāng)靜脈血pH＜7.00時(shí)，提示重度酸中毒，患者發(fā)生循環(huán)衰竭、腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需立即啟動(dòng)強(qiáng)化治療，包括快速補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)謹(jǐn)慎補(bǔ)堿；而當(dāng)靜脈血pH＞7.25時(shí)，提示酸中毒較輕，治療重點(diǎn)可放在補(bǔ)液降糖、促進(jìn)酮體代謝上，無需急于補(bǔ)堿。

此外，靜脈血?dú)夥治鲋械氖Ｓ鄩A（BE）指標(biāo)可更直觀地反映機(jī)體的酸堿失衡程度，剩余堿負(fù)值越大，提示代謝性酸中毒越嚴(yán)重，能為治療效果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測提供更清晰的依據(jù)。例如，在治療過程中，若連續(xù)檢測靜脈血?dú)獍l(fā)現(xiàn)剩余堿負(fù)值逐漸縮小，說明酸中毒在逐步糾正，治療方案有效；反之，若剩余堿負(fù)值持續(xù)擴(kuò)大，則提示治療效果不佳，需及時(shí)調(diào)整方案。

2. 便捷監(jiān)測電解質(zhì)紊亂，保障治療安全

電解質(zhì)紊亂是DKA患者常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致心律失常、肌肉麻痹等嚴(yán)重不良事件的重要原因。靜脈血?dú)夥治隹赏綑z測血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)水平，且檢測速度快，能為臨床及時(shí)提供電解質(zhì)信息。

例如，DKA患者早期因滲透性利尿?qū)е骡泚G失，但高血糖、酸中毒會(huì)使細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，可能出現(xiàn)血鉀正常甚至偏高的“假性正常”，此時(shí)靜脈血血鉀檢測結(jié)果能幫助醫(yī)生判斷真實(shí)的鉀儲(chǔ)備情況；在補(bǔ)液、使用胰島素治療過程中，細(xì)胞外鉀會(huì)重新進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，易出現(xiàn)低鉀血癥，通過靜脈血?dú)鈩?dòng)態(tài)監(jiān)測血鉀，可及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀劑量和速度，避免低鉀導(dǎo)致的心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

3. 操作簡便、創(chuàng)傷小，適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測

動(dòng)脈血?dú)夥治鲂璐┐虡飫?dòng)脈、股動(dòng)脈等動(dòng)脈血管，操作難度較大，且動(dòng)脈血管壓力高，穿刺后出血、血腫的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者疼痛感明顯，難以耐受多次重復(fù)檢測。

而靜脈血?dú)夥治鰞H需采集外周靜脈血（如肘靜脈、手背靜脈），操作簡便、創(chuàng)傷小，患者耐受性好，可根據(jù)病情需要多次重復(fù)檢測，實(shí)現(xiàn)對(duì)酸堿平衡、電解質(zhì)水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)捕捉病情變化，為治療方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。這一點(diǎn)在DKA患者的救治過程中尤為重要，因?yàn)镈KA的病情變化迅速，需通過頻繁監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)評(píng)估治療效果。

4. 彌補(bǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用局限

在臨床實(shí)踐中，部分DKA患者因外周循環(huán)衰竭（如休克）、血管條件差（如老年患者、長期糖尿病患者血管硬化）等原因，動(dòng)脈穿刺難度極大，甚至無法成功穿刺。此時(shí)，靜脈血?dú)夥治隹勺鳛橹匾奶娲鷻z測手段，及時(shí)獲取酸堿平衡和電解質(zhì)信息，避免因無法檢測動(dòng)脈血?dú)舛诱`治療。此外，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或急救現(xiàn)場，靜脈血?dú)夥治龅牟僮鏖T檻更低，更易開展，能幫助基層醫(yī)生快速評(píng)估病情，為轉(zhuǎn)診和初步治療提供指導(dǎo)。

三、靜脈血?dú)夥治鲈?/b>DKA中的臨床應(yīng)用要點(diǎn)：規(guī)范檢測，精準(zhǔn)解讀

要充分發(fā)揮靜脈血?dú)夥治鲈贒KA中的價(jià)值，需掌握規(guī)范的檢測方法和精準(zhǔn)的結(jié)果解讀要點(diǎn)，避免因操作不當(dāng)或解讀偏差導(dǎo)致誤診誤治：

1. 規(guī)范樣本采集與處理

靜脈血?dú)夥治龅臉颖静杉鑷?yán)格遵循無菌操作原則，采集外周靜脈血時(shí)，應(yīng)盡量避免止血帶捆扎過緊、時(shí)間過長（建議不超過1分鐘），以免導(dǎo)致血液濃縮、局部缺氧，影響檢測結(jié)果。采集后的血液樣本需立即送檢，避免長時(shí)間放置（室溫下放置超過30分鐘會(huì)導(dǎo)致pH值下降、血鉀升高），若無法立即送檢，需將樣本置于4℃冰箱冷藏，并在1小時(shí)內(nèi)完成檢測。此外，采集樣本時(shí)應(yīng)避免血液與空氣接觸，防止二氧化碳逸出導(dǎo)致pH值假性升高，影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2. 精準(zhǔn)解讀檢測結(jié)果，結(jié)合臨床綜合判斷

解讀靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)，需結(jié)合DKA患者的臨床癥狀、體征及其他檢查指標(biāo)（如血糖、血酮、腎功能）綜合判斷，不能單純依賴數(shù)值。例如，對(duì)于存在循環(huán)衰竭的DKA患者，靜脈血pH值可能略低于動(dòng)脈血，解讀時(shí)需考慮循環(huán)狀態(tài)對(duì)檢測結(jié)果的影響；對(duì)于合并腎功能不全的患者，可能同時(shí)存在代謝性酸中毒和代謝性堿中毒，需結(jié)合血肌酐、尿素氮等指標(biāo)綜合分析酸堿失衡類型。

此外，需明確靜脈血?dú)夥治雠c動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟町悾红o脈血二氧化碳分壓（PCO?）通常比動(dòng)脈血高5-7mmHg，解讀時(shí)需注意這一差異，避免將靜脈血PCO?直接等同于動(dòng)脈血PCO?而誤判呼吸功能。但在DKA患者中，主要以代謝性酸中毒為主，呼吸功能多為代償性增快，靜脈血PCO?的變化趨勢與動(dòng)脈血一致，可通過靜脈血PCO?的動(dòng)態(tài)變化評(píng)估呼吸代償情況。

3. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整治療方案

DKA的治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程，靜脈血?dú)夥治鲂柝灤┱麄€(gè)治療過程。建議在患者入院時(shí)、治療后1-2小時(shí)、病情穩(wěn)定前每4-6小時(shí)檢測一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長檢測間隔。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測pH值、HCO??、剩余堿及電解質(zhì)水平，觀察其變化趨勢：若pH值逐漸升高、HCO??和剩余堿逐漸恢復(fù)正常，提示酸中毒在糾正，治療方案有效；若指標(biāo)無改善甚至惡化，需及時(shí)排查原因（如補(bǔ)液不足、感染未控制、電解質(zhì)紊亂未糾正等），并調(diào)整治療方案。例如，在補(bǔ)液治療過程中，若靜脈血pH值持續(xù)偏低，且患者出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)模糊等癥狀，需考慮是否存在補(bǔ)液量不足或補(bǔ)堿不及時(shí)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)堿方案。

4. 明確適用范圍，避免過度依賴

雖然靜脈血?dú)夥治鲈贒KA中具有重要價(jià)值，但并非適用于所有情況。對(duì)于合并嚴(yán)重呼吸功能障礙（如肺炎、哮喘急性發(fā)作、呼吸衰竭）的DKA患者，需通過動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估缺氧和呼吸代償情況，此時(shí)靜脈血?dú)夥治鰺o法替代動(dòng)脈血?dú)夥治觯粚?duì)于需要精準(zhǔn)評(píng)估氧合狀態(tài)的患者（如機(jī)械通氣患者），也需依賴動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）。因此，臨床應(yīng)用中需根據(jù)患者的具體情況，合理選擇動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治觯匾獣r(shí)兩者結(jié)合，以獲得更全面的病情信息。

總結(jié)

本文我們系統(tǒng)梳理了靜脈血?dú)夥治鲈贒KA診療中的核心價(jià)值與臨床要點(diǎn)。然而，圍繞動(dòng)靜脈血?dú)獾倪x擇，臨床仍存在諸多誤區(qū)與爭議。下篇我們將重點(diǎn)解讀四大常見誤區(qū)，并給出個(gè)體化選擇的實(shí)用建議，敬請(qǐng)關(guān)注。

參考文獻(xiàn)：

[1] Patel, Mit P et al. “Use of sodium bicarbonate and blood gas monitoring in diabetic ketoacidosis: A review.” World journal of diabetes vol. 9,11 (2018): 199-205. doi:10.4239/wjd.v9.i11.199.

[2] Brandenburg, M A, and D J Dire. “Comparison of arterial and venous blood gas values in the initial emergency department evaluation of patients with diabetic ketoacidosis.” Annals of emergency medicine vol. 31,4 (1998): 459-65. doi:10.1016/s0196-0644(98)70254-9.

[3] 豐建勝,陳毓,吳凌云,等.動(dòng)靜脈血?dú)夥治鲈谔悄虿⊥Y酸中毒中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2019,57(12):103-106.

[4] 韋宏緬.動(dòng)脈血?dú)馀c靜脈血電解質(zhì)的相關(guān)性分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2024,48(14):1719-1721.

[5] 陳世華,付緒華.靜脈血?dú)夥治黾癆G值在糖尿病酮癥酸中毒患者預(yù)后價(jià)值中的分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2020,41(10):2378-2380.

[6] 王靜,王明霞,鄭亞華,等.危重癥患者周圍動(dòng)脈和靜脈血?dú)夥治龅牟町愌芯縖J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2019,34(04):323-324.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2019.04.008.

為了解醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道粉絲用戶的閱讀習(xí)慣和興趣，以便提供更有趣、有用、有態(tài)度的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道歡迎大家動(dòng)動(dòng)手指完成以下的調(diào)研~只要五秒鐘哦！

責(zé)任編輯丨蕾蕾

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。