保險律師何帆：等待期最后3天頭暈就醫，50萬重疾險竟被拒賠？

誰能想到，在等候期最后3天的一次普通看病，讓50萬的重疾險理賠金沒了，

趙先生在等待期快結束之際，因“近期頭暈”前往醫院進行了檢查。彼時尚未確診。不過半個月后竟查出患有腦瘤，可保險公司卻以“等待期內已出現癥狀”為理由拒絕給予賠償。

因為等保險等待期去看病引發的重疾險拒賠爭議，藏著保險理賠中很多人容易忽略的細節，

作為專門做保險理賠的律師，我給大家講講里面重要的爭議點，看看遇到拒賠時怎么用法律來維護自己權益，

案情簡介

半年前趙先生買了份保額五十萬的重大疾病保險，合同里說：“180天等待期內要是出保險事故不賠，。

第177天等候期之時，他由于始終感覺頭暈便前往醫院就醫，門診病歷上寫道“最近頭暈3天”，醫生初步做出了“眩暈待查”的診斷建議他進一步進行檢查。

但趙先生工作忙，當時沒做深入檢查，

等候期過了15天之后，他頭暈得更厲害了，又去了醫院，做了頭部CT和病理檢查，確診是膠質母細胞瘤，就是惡性腦腫瘤。

他找保險公司要求理賠，對方卻拿“等待期內已經有和腦瘤相關的癥狀”當理由不賠，

趙先生覺得不公平：等的時候就只是頭暈，還沒確診腦瘤，怎么能算等候期內發病？

雙方就重疾險理賠的事爭執不下，

要搞明白這起糾紛的要害，先從醫學角度了解下腦瘤，

腦袋里長的腫瘤叫腦部腫瘤，有從腦實質長出來的原發性腦部腫瘤，也有從身體其他地方轉移到腦袋里的繼發性腦部腫瘤。

它常有的癥狀，有頭痛還有頭暈，以及嘔吐，再有視力模糊，還有肢體無力等。不過這些癥狀不只是腦瘤才會出現，很多良性疾病也有可能引發，比如頸椎病，像高血壓，跟前庭功能失調這類情況。因此這些癥狀的非特異性很明顯，表現出的范圍較廣，并且缺少明確的指向性。

放在這個案子里，趙先生在等待期出現的頭暈癥狀，在醫學上是很多病癥都可能引起的常見表現，光憑這一個癥狀根本不能確診是腦瘤。

膠質母細胞瘤，乃惡性程度極高之腦瘤，其發病乃是一個緩緩發展的過程。從出現非特異性癥狀，到最終得以確診，往往需花費一段時日，并且還需經由影像學以及病理檢查，方可明確診斷。

保險公司就因為等待期內的頭昏癥狀，就判定和腦瘤有關聯，根本沒考慮頭昏癥狀不是獨一無二的，還忽略了腦瘤確診得專業，沒有醫學上的直接證據。

作為處理過許多保險理賠糾紛的律師，我認為這個案子的核心爭議點是，怎么去界定“等待期內發病”呢？這需要結合法律規定，以及合同條款和醫學知識來進行判斷。

從法律對等候期條款的理解來說，設定等候期是為了防止投保人明明知道自己已經發病還去投保的反向選擇行為，不是要排除所有在等候期內出現輕微癥狀的合理理賠要求。

法庭審理類似案件之時，常會從“癥狀以及確診病癥是否有關聯”“癥狀能否指向那個病癥”這兩方面去進行審查。

如果等待期內的癥狀是很多病癥都有的非特異性表現，而且還沒到能診斷或高度懷疑是保險事故的程度，一般不會判定為等待期內發病。

針對這個案件，在保險合同里，“等待期內，出現以及與保險事故相關的癥狀，就算發病”這一條款，需要結合醫學常識去縮小范圍進行理解。

趙先生在等待期里出現的頭暈癥狀沒什么特別，醫生只是初步確診說“眩暈待查明”，沒說和腦瘤有關系，

從裁判的邏輯來看，法院會重點查看保險公司能不能證明等待期內的癥狀和腦瘤有直接、必然的因果聯系，

以前有類似的情況，要是保險公司只拿非特殊性癥狀當理由不賠，還不能提供醫學證據證明那癥狀和確診的病有關系，法庭一般會讓投保人拿到理賠。

不過得特別提醒一下，在等待期糾紛里，細微的差別，對結果影響挺大的。即便只是病歷里的一句話，而檢查的時間點有所不同，都有可能使案件走向發生改變。

在另一個類似案件里，投保人于等待期內因“持續頭痛一周”去就診病歷中明確記載“頭痛逐漸加重，伴有視物模糊”，醫生建議“排除顱內病變”，并且安排了頭部MRI檢查，在等待期內便完成了檢查，報告顯示“顱內占位性病變”，不過投保人在等待期結束后才獲取到病理確診報告。

保險公司說，因為等待期內已經通過影像學檢查發現了腫瘤，所以不賠，法院最后同意不賠這個決定，

該案件與本案的核心差異在于：前者在等待期內便有指向性癥狀，例如進行性頭痛，并且伴有視物模糊，與此同時影像學檢查發現占位性病變，這使我們高度懷疑為腦腫瘤；而趙先生在等待期內的癥狀是非特異性的，他也未做相關檢查，無法指向腦腫瘤。

就因為這個細節上的不同，直接導致了裁判結果不一樣，

面對這類涉及等待期與癥狀關聯性的保險理賠糾紛，專業保險理賠律師的價值便凸顯出來，何帆律師是兼具醫學背景與保險法律實務經驗的律師，能夠精準分析頭暈等癥狀與腦瘤的醫學關聯，判定等待期內的癥狀是否契合疾病指向性標準；其還曾擔任過保險公司法律顧問

何帆律師憑借對等待期條款常見表述的陷阱，以及理賠審核抗辯邏輯的熟悉，再加上多年審理保險糾紛的法官所積累的經驗，能精準地把握法院對于“癥狀關聯性”的裁判標準，從而制定出有針對性的維權策略。

每起案件的等待期條款表述，病歷記錄細節，以及疾病發展進程，皆各不相同。即便在病歷中，對于癥狀的一句描述有所差別，也或許會對理賠結果造成影響。若你遭遇到類似重疾險被拒賠的情形，特別是因為在等待期內出現了輕微癥狀而被拒賠，切切不可自行隨意地進行判斷。