質控之聲 | 剖宮產術中肩痛病例2例

新青年麻醉論壇聯合《麻醉安全與質控》最新欄目

作者

田斯宇1， 張治猛2*

1吉首大學醫學院，湖南吉首　416000；2張家界市人民醫院麻醉科，湖南張家界　427000

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.06.012

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患者資料

產婦1，女，26歲，身高161cm，體質量66kg。因“停經8+月，要求剖宮產”入院。入院診斷為：（1）孕1產0，宮內妊娠37+4周，左枕前位單活胎；（2）血液高凝狀態；（3）高尿酸血癥。各項產前檢查均未見異常，擬行擇期剖宮產術。

入室后予鼻導管吸氧，氧流量2 L/min，常規行心電監測示竇性心律，心率76次/min，血壓112/70 mmHg脈搏血氧飽和度98%。開放右上肢靜脈后輸注復方氯化鈉注射液，隨后于右側臥位下于L3/L4椎間隙行腰硬聯合麻醉，穿刺順利，回抽見清亮腦脊液后注入0.5%鹽酸布比卡因2 mL。麻醉后取仰臥位，右上肢外展約60°。操作完畢4 min后針刺法測得麻醉平面位于T6水平， 生命體征平穩，無不適主訴。手術開始7 min后順利剖出一活女嬰，隨后靜脈滴注縮宮素10 IU以促進子宮收縮。手術開始25 min后在關腹腔過程中，產婦訴左肩部酸脹疼痛，視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分為5分。考慮為手術醫師操作所致，遂囑動作輕柔，產婦左肩疼痛感未見明顯改善。考慮疼痛尚在耐受范圍，遂予以心理安慰，術畢安返病房。術后4 h訪視產婦，肩部疼痛較前好轉，但仍感覺明顯。術后第二天晨再次訪視產婦，肩部已無疼痛感，活動自如。

產婦2，女，31歲，身高159cm，體質量71.5kg。因“停經8+月，要求住院待產”入院。入院診斷為：（1）孕2產1，宮內妊娠38+3周，右枕前位單活胎；（2）瘢痕子宮。各項產前檢查均未見異常，擬行擇期剖宮產術。

入室后予鼻導管吸氧，氧流量3 L/min，常規行心電監測示竇性心律，心率75次/min，血壓118/76mmHg，脈搏血氧飽和度98%。開放右上肢靜脈后輸注復方氯化鈉注射液，隨后右側臥位下于L3/L4椎間隙行腰硬聯合麻醉，穿刺順利，回抽見清亮腦脊液后注入0.5%鹽酸布比卡因2 mL。麻醉后取仰臥位，右上肢外展50° ~60°。操作完畢3 min后針刺法測得麻醉平面位于T6水平，生命體征平穩，無不適主訴。手術開始5 min后順利剖出一活男嬰，隨后靜脈滴注縮宮素10 IU以促進子宮收縮。手術開始15 min后在清理腹腔過程中，產婦訴左肩部酸脹，VAS評分為4 分。考慮為手臂外展不適所致，遂松開手臂綁帶囑患者稍活動肩部未見明顯改善，再次囑手術醫師操作動作輕柔，仍未見明顯改善。此時患者訴疼痛感加強，VAS評分為7分，心率加快稍感煩躁，遂予以丙泊酚2 mg/kg靜脈推注，并加大氧流量吸入。術畢即刻喚醒患者，蘇醒后患者活動肩部訴仍有疼痛感，VAS評分為3分，出室測腰麻平面降至T12。術后4 h訪視患者訴肩部疼痛感已消失，術后第二天再次訪視患者，無復發。

2

剖宮產術中肩痛的發生機制復雜，與膈肌、膈神經、麻醉平面及手術操作等多因素相關。膈神經與肩部皮膚神經同源（C3~C5），當膈肌或腹膜受沖洗液、血液或羊水刺激時，可引發肩部牽涉痛[1-2]。在剖宮產中，腹腔沖洗及液體上移刺激膈肌是重要誘因。本研究術中，兩例患者肩痛均出現在沖洗腹腔或關腹腔過程中，尤其在沖洗后癥狀加重，提示膈肌刺激是主要原因。

椎管內麻醉是剖宮產首選方式[3]，既能提供可靠的鎮痛效果，又兼顧母嬰安全，因此在臨床上應用最為廣泛。兩例患者均采用腰硬聯合麻醉，平面控制在T6。有國外文獻對近三十年的研究進行系統分析，認為剖宮產椎管內麻醉的最佳平面應控制在T4[4]，以確保充分鎮痛；在國內臨床實踐中，多數麻醉醫師為降低高平面阻滯引起的低血壓、心動過緩及不適風險，常選擇T6~T8。然而，較低的平面可能導致膈神經部分感覺纖維未被完全覆蓋，從而增加肩痛風險。因此，選擇適宜的麻醉平面與輔助藥物，對于降低剖宮產術中肩痛的發生、改善產婦舒適度具有重要的臨床意義。

術后肩痛常見于腹腔鏡手術，腹腔鏡手術后數小時內出現肩部疼痛，呈酸脹感等不適或牽扯樣疼痛，排除術前肩痛及肩周炎等肩部病史即可診斷為腹腔鏡術后肩痛（postlaparoscopic shoulder pain，PLSP）。目前尚無統一診斷標準，部分研究將疼痛范圍限定于肩峰及周圍區域，即所謂肩尖痛[5]。PLSP主要是鈍痛，沒有明顯的位點。其典型表現為術后數小時內出現肩部酸脹或牽扯樣不適，多在術后1~6 h出現，于24 h最明顯，48 h 后逐漸緩解，極少持續超過一周。PLSP的發生與多種因素相關，如二氧化碳氣腹壓力、手術時間、患者體位等。高氣腹壓力（＞12 mmHg）可能加重膈肌牽拉痛，手術時間超過1 h可能因局部缺血加重疼痛，而頭低斜坡位可能增加肩部受壓面積，這些因素均可能影響PLSP的發生率及嚴重程度。體位變動、行走、咳嗽及深呼吸均可加重肩痛，而休息可減輕肩痛[5]。值得注意的是，雖然PLSP多見于腹腔鏡手術，但在剖宮產椎管內麻醉下也可發生，主要與膈肌受刺激及膈神經牽涉痛相關。本研究兩例患者均符合診斷特點，即術中出現肩部酸脹不適，且術前無肩關節或頸椎相關病史。剖宮產術是婦產科最常見的手術之一，椎管內麻醉是剖宮產最常用的麻醉方式，而國內極其少見在椎管內麻醉下發生術中肩痛的病例報道。產婦在術中發生肩痛雖不常見，但一旦發生，其不適感會讓原本緊張的產婦更加焦慮緊張，嚴重時甚至可能影響手術進程。

以上兩例剖宮產術中肩痛各項術前檢查均為陰性，包括血常規、凝血功能、心電圖檢查等，均未發現異常表現。兩例產婦既往均無肩周炎病史，也無肩部外傷或既往手術史，進一步排除了既往疾病對肩部疼痛的影響。術中體位擺放均嚴格按照標準流程執行，麻醉操作也未見異常，包括椎管內麻醉的穿刺深度、藥物劑量及注入速度等均符合規范，故排除因術前疾病或麻醉操作不當所致的肩部疼痛。

兩例產婦均在術中出現左肩部酸脹疼痛，但在術后均逐漸緩解，未出現長期疼痛或功能障礙。術后隨訪顯示，兩例產婦的肩部活動度恢復正常，未遺留關節僵硬或活動受限等后遺癥，進一步表明此次肩痛為暫時性表現，與手術相關因素的可能性較大。考慮此肩部疼痛可能與剖宮產手術中的某些特定因素相關，如手術體位、手臂外展角度、手術時間以及手術醫師的操作等。手術體位方面，長時間的仰臥位可能導致肩部肌肉疲勞；手臂外展角度過大可能牽拉肩袖肌群；手術時間較長（超過1 h）可能加重局部組織缺血；手術醫師的操作力度和方式也可能對肩部軟組織產生影響。為進一步明確剖宮產術中肩痛的發病機制，預防并減少其發生，有必要對上述因素進行深入研究，并采取相應的干預措施，例如優化手術體位、縮短手術時間、規范手臂外展角度等。同時，對于術中出現肩部疼痛的產婦，應及時給予有效的鎮痛治療和心理安慰，以減輕其痛苦和焦慮，保障手術順利進行和術后快速康復。心理安慰方面，醫護人員應向產婦解釋疼痛的暫時性特點，緩解其緊張情緒；鎮痛治療可選用局部物理療法或短期非甾體抗炎藥物，避免對母嬰產生不良影響。采取綜合干預措施，可有效降低剖宮產術中肩痛的發生率及其對產婦的影響。

本文兩例產婦均在關腹腔過程中發生肩痛，且排除體位問題、頸椎病或肩周炎、心肌梗死等原因，考慮是在關腹腔時沖洗腹腔，羊水及血液滲透對膈肌和腹膜產生刺激導致[6]。剖宮產術中如沖洗液量過大、操作時間延長或牽拉力度較強，均可增強膈下刺激，加劇肩部不適。本研究兩例患者均在沖洗及關腹過程中癥狀加重，提示操作因素具有一定影響。

剖宮產術中發生肩痛的概率并不低，大多情況誤以為是體位問題、袖帶測壓、產婦焦慮緊張導致，忽視了真正的原因[7]。在術中，無法對產婦進行更加精準的輔助檢查以排除其他問題，只能通過患者的病史、主訴、生命體征及手術醫師的操作進度去判斷。

為減少剖宮產術中肩痛的發生，麻醉醫師及手術團隊需采取綜合性的預防與干預措施。首先，在術前應詳細了解產婦的既往病史，重點關注是否存在肩周炎、頸椎病等可能導致肩部疼痛的疾病，以便術中給予特別關注和針對性管理。其次，優化麻醉方案對于預防肩痛至關重要。研究表明，椎管內聯合小劑量脂溶性阿片類藥物可有效改善內臟牽拉痛控制，并降低術中肩痛發生率[8]；同時可根據患者情況適度提高麻醉平面至T4~T6，以覆蓋膈神經感覺纖維，提高鎮痛效果。

在手術操作與體位管理方面，應盡量減少膈肌及膈神經的刺激。控制沖洗液量與溫度，避免過量液體上移刺激膈下區域；術畢盡可能清除殘余液體，降低持續刺激風險。在擺放手術體位時，應確保產婦舒適且符合手術要求，建議手臂外展角度不超過45°，避免長時間牽拉肩袖肌群，同時可適度抬高上半身（15° ~30°）以減少膈肌受壓。手術醫師在操作過程中應動作輕柔，避免對子宮周圍及膈肌組織造成不必要的牽拉或刺激。

針對術中和術后的處理，輕度肩痛可通過心理安慰、調整體位及術中溝通等方式緩解；中重度肩痛可靜脈給予小劑量鎮靜藥（如丙泊酚）或芬太尼，并聯合吸氧改善癥狀。術后應加強隨訪，及時了解肩痛緩解情況。必要時可短期應用非甾體類抗炎藥（如酮咯酸）鎮痛，但需注意其可能增加心率減慢等風險[9]；對于持續疼痛者，還可結合局部物理治療如熱敷。

此外，部分研究[10]提出，超聲引導下高位胸段豎脊肌平面阻滯在降低術后肩痛發生率方面具有一定潛力，但由于操作難度大且發生并發癥風險較高，目前在剖宮產中的應用仍需謹慎評估。

麻醉醫師在術中應密切監測產婦的生命體征和主訴，一旦發現肩部疼痛等異常情況，應立即采取措施進行干預。例如，可以調整手臂的位置或角度，以減輕對肩部神經的壓迫；對于輕度疼痛，可以適當安慰、轉移產婦注意力、必要時可以給予鎮痛鎮靜藥物以緩解產婦的疼痛感。同時，還可以加大氧流量吸入，以改善產婦的呼吸功能，減少因疼痛導致的呼吸抑制。

對于術中出現肩部疼痛的產婦，術后應給予及時訪視和關注。麻醉醫師應詳細了解產婦的術后恢復情況，包括肩部疼痛是否緩解、有無其他不適癥狀等。同時，還應向產婦解釋肩部疼痛的原因和治療方法，以減輕其焦慮和恐懼情緒。必要時，可以給予適量的鎮痛藥物或物理治療，以促進肩部疼痛的緩解與康復。另外在國外的一項研究[11]中發現，在子宮周圍填充物品（如紗布）減少血液和羊水向上滲透從而達到減輕對腹膜和膈肌的刺激，可顯著降低肩痛的發生率。

總之，剖宮產術中肩痛雖然不常見，一旦發生，會對產婦的舒適度和手術進程產生不良影響。因此，麻醉醫師及手術團隊應高度重視這一問題，采取積極的預防措施和干預手段，以減少其發生并促進產婦的術后康復。同時，還應加強對剖宮產術中肩痛發病機制的研究和探索，以進一步提高手術質量和安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

引用本文

田斯宇,張治猛.剖宮產術中肩痛病例2例[J].麻醉安全與質控,2025,7(6):510-512. DOI: 10.3969/ j.issn.2096-2681.2025.06.012.

新青年麻醉AI評述

這是一個極具教學價值的臨床現象——椎管內麻醉下剖宮產術中突發單側肩部牽涉痛（referred shoulder pain）。該現象雖不危及生命，卻常被低估、誤判或延誤識別，影響產婦體驗與圍術期管理質量。以下從神經解剖基礎、病理生理機制、臨床鑒別要點、麻醉管理邏輯及預防策略五個維度進行深度解析。

一、核心機制：C3–C5節段的“神經匯聚”是根本原因

肩部牽涉痛并非局部肌肉骨骼問題，而是典型的脊髓水平感覺匯聚（spinal convergence）現象。

膈肌腹腔面由膈神經（C3–C5前支）支配；

左肩/右肩皮膚感覺主要由鎖骨上神經（C3–C4）及頸叢皮支（C3–C4）傳導；

二者傳入纖維在脊髓頸段（C3–C5）后角神經元發生匯聚投射，共用同一上行通路（如脊髓丘腦束）；

當腹腔內操作（如子宮牽拉、血液/羊水積聚于膈下、縫合時對膈肌的機械刺激）激活膈神經傳入纖維時，中樞無法精確區分來源，將信號“誤讀”為來自同節段支配的肩部區域——即所謂牽涉痛。

?關鍵佐證：

疼痛多見于右側（本例為左側，提示刺激源可能偏左或個體變異），因肝臟位于右側，膈肌右側受腹腔液體/張力影響更顯著；

與體位（仰臥位+頭低腳高傾向）、子宮外翻（uterine exteriorization）、腹腔探查動作高度相關；

麻醉平面達T6仍發生——說明疼痛非源于T6以下切口或牽拉，而源于未被阻滯的高位頸段傳入；

心電圖、心肌酶譜均陰性，排除心源性左肩痛（后者多為壓榨性、伴胸悶冷汗、ST-T動態改變）。全身性皮下捻發感，其根本原因在于

二、為何椎管內麻醉反而“暴露”了這一現象？

這是極易被忽視的認知盲區：

?? 注意：本例中產婦1 VAS 5分、產婦2 VAS 7分，均發生在縮宮素使用后+關腹/清理腹腔階段——此時子宮收縮增強、腹腔壓力波動大、膈肌被動牽拉最顯著，與機制高度吻合。

三、必須系統排除的鑒別診斷（按緊迫性排序）

本兩例共同特征：

疼痛嚴格限于單側肩部，無放射、無伴隨癥狀；

術后24h內完全消失，符合功能性牽涉痛自然病程；

無神經系統定位體征，排除器質性神經損傷。

四、從麻醉管理的進階策略：不止于“鎮靜止痛”

單純給予丙泊酚或NSAIDs（如帕瑞昔布）屬對癥處理，未能觸及本質。理想路徑應為：

? 第一階段：快速識別與初步干預（術中）

機制依據：丙泊酚通過GABA-A受體抑制脊髓上行痛覺傳遞；舒芬太尼μ受體激動直接抑制C3–C5后角神經元興奮性，比單純NSAIDs起效更快、靶向性更強。

? 第二階段：預防性優化（術前/術中）

? 第三階段：術后延伸管理

教育產婦：明確告知“這是常見、良性、自限性現象”，減輕焦慮（疼痛認知預期顯著影響VAS評分）；

隨訪節點：術后4h（評估是否進展）、24h（確認消退）、72h（排查遲發性并發癥如血腫壓迫）；

產科協同：若反復發生右肩痛，須聯合復查Hb、凝血功能、FAST超聲，警惕遲發性腹腔出血。

五、一個被長期忽視的臨床警示：右肩痛=腹腔出血預警？

文獻與實踐反復證實：

右肩痛在產后腹腔內出血中陽性預測值顯著高于左肩痛；

其機制不僅是神經匯聚，更因肝臟下方膈肌受血液/血腫張力刺激更敏感；

術后新發、持續不緩解或進行性加重的右肩痛，尤其伴心率增快、血壓下降、Hb降低時，應視為腹腔出血紅色警報。

對產科同道的關鍵建議：

不要僅因產婦“能忍受”就忽略右肩痛——它可能是唯一早期體征。

建議將“術后新發右肩痛”納入產科快速反應系統（RRS）觸發標準之一。

總結：三句話把握本質

這不是“肩膀的問題”，而是“膈肌在說話”——所有椎管內麻醉下剖宮產肩痛，首要考慮膈神經牽涉痛；

這不是“麻醉失敗”，而是“阻滯設計的天然邊界”——C3–C5無法被常規腰麻覆蓋，需管理預期而非追求不可能；

這不是“小事”，而是“多學科協作的接口”——麻醉科識別、產科配合操作優化、護理密切隨訪，共同守護產婦安全與體驗。

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