保險理賠律師何帆：買了4年重疾險，中風后卻遭遇拒賠？

一筆100萬的重疾險理賠款，因為幾年前買藥的記錄有了爭議，

周先生中風之后去申請理賠，可保險公司卻拿出他投保之前買降壓藥的記錄，非說他“故意隱瞞高血壓病史”，不給賠。

作為專注保險理賠的律師，我帶大家分析這個案例里的法律和醫學問題，看看遇到拒賠怎么用法律維護權益，

四年前周先生買了一份保額達到一百萬元的重大疾病保險，那會兒在健康告知里，清楚地問了“有沒有高血壓病史或者有沒有接受過相關治療”，他選了“沒有”。

今年年初，周先生突然得了急性腦中風，經過搶救，被確診是缺血性腦中風，還留下右側肢體癱瘓的后遺癥，

他申請索償的時候，保險公司查了他的醫保購藥記錄，發現他投保前兩年多次買過硝苯地平這種降壓藥。

那保險公司就判定他故意隱瞞高血壓病史，接下來做出了拒付的決定，

可周先生覺得委屈，他說：“當時就只是偶然血壓稍微高一點，沒讓醫生確診是高血壓，買藥是自己根據判斷買的，不算是隱瞞病史，。

要清楚這個紛爭的關鍵，先從醫學方面了解下相關病癥，

高血壓是那種體循環動脈血壓，也就是收縮壓和舒張壓往高了走的病癥，而且還有挺大可能會讓心、腦、腎這類器官出現功能或者器質性方面的損害。

長期沒控制好的高血壓，是引發中風（尤其是缺血性腦卒中）的首要危險因素，它會讓腦血管發生動脈粥樣硬化，血管管腔變窄，增加血栓形成的概率。

在這個案子中，周先生得的缺血性腦卒中，和高血壓有一定醫學上的關聯，

不過得明確，高血壓可不是導致中風的唯一因素，像糖尿病、高血脂、吸煙這類因素，也有能引發中風的可能，

保險公司單單憑借購藥記錄就判定他“故意隱瞞”，其實應該把醫學標準也考慮進來，去判別他有沒有達到高血壓的診斷標準。

醫療上通常把非同一天測三次血壓，結果都14090mmHg當作診斷高血壓的依據；可不能光憑自己買過降壓藥，就直接說確診高血壓了。

這也是本案在醫學上有爭議的關鍵地方。

作為處理過很多保險理賠糾紛的律師，我覺得這個案子的關鍵是怎么界定“未如實告知”的性質，也就是說，周先生的行為到底是不是“故意隱瞞”，這得結合法律規定、醫學診斷標準和生活常理來綜合判斷。

從法律對如實告知義務的界定來說，《保險法》要求投保人如實告知的，是“自己知道或者應該知道的關鍵事實”。

這里說的“知道了”，得有明確的診斷或者醫學上的認定作為前提，

法庭在審理這類案子的時候，一般會從“投保人是否具備醫學判斷能力”以及“沒提及的事情有沒有達到確診標準”這兩個方面來進行審查。

要是投保人身體狀況有異常，沒找醫生看過，就自己買過點藥啥的，或者偶爾指標有點小異常啥的，通常可不太會被判定成“故意隱瞞”。

在這個案子里，保險公司把買藥記錄當成“蓄意隱瞞”的關鍵證據，其實這里面有邏輯漏洞，

首先硝苯地平雖然是降壓藥，但普通人可能因為偶爾血壓高就自己買，不一定是醫生確診的；其次高血壓的診斷有嚴格的醫學規范，不能只憑買了降壓藥就說已經確診高血壓了。

之前遇到過類似的情形，如果保險公司無法證明投保人在投保時已經知道自己患有某種疾病，比如缺乏相關的診斷證明或者病歷等材料，僅僅依據購藥記錄或者體檢結果異常就認定投保人是“故意隱瞞”，法院一般會認為保險公司所提供的證據不夠充分。

在這個案子當中，周先生雖說有買藥的記錄，但沒辦法拿出證據來證明他在投保之前就已經確診高血壓，所以保險公司拒賠的理由還挺嚴格的。

另外有一樁類似的案件，投保人王先生投保的時候沒說自己有高血壓病史，后來中風申請理賠被拒絕了，

保險公司拿出證據說，他投保前三年有三次門診記錄，都清楚確診是“原發性高血壓”，而且醫生還開了長期服藥的醫囑。

最后法院同意了保險公司的拒賠決定，原因是王先生自己知道得了高血壓，卻沒說這是“故意隱瞞重要情況”。

這起案件和本案的核心區別是：王先生有明確的高血壓診斷記錄，是得告知的已知情況；周先生只有購藥記錄，沒有確診的證據。

這兩者在“告知義務”的認定上，有本質不同，所以裁判結果也不一樣，

何帆律師是具備醫學背景與保險法律實務經驗的律師，可精準判別購藥記錄和疾病確診之間的關聯性，明晰“自行買藥”和“醫學確診”在法律上的區別

還有擔任保險公司法律顧問的經歷，對于他們借助購藥記錄、體檢報告等證據來抗辯的常見策略很清楚；

再加上多年審保險糾紛的法官經驗，能精準把握法院對“故意隱瞞”的裁判標準，從而制定出有針對性的維權策略。

每宗案件的病史記錄、診斷時間以及證據的力度都各有不同，就算病歷中多了“判定”這兩個字，也很有可能對最后的理賠結果產生影響。

如果你也遇到類似重疾險被拒賠的情況，尤其是因為“未披露病史”被拒賠可別只憑自己的判斷來處理，