法院判決書揭秘：先天免責條款的提示說明做到什么程度才有效？

在重疾險拒賠的諸多糾紛里，因先天性疾病免責條款引發的爭議不在少數，今日我們借助真實案例，為你呈現法院對這類條款效力的判定，以及遭遇此類拒賠時的應對之法。

案件詳情

2022年5月，李先生給3歲的兒子買了份兒童重大疾病保險，2024年8月，小孩因為先天性心臟病做手術，治好后李先生向保險公司申請理賠，結果收到了拒賠通知。

保險公司這么說，是因為合同里明明白白寫著：“被保險人的遺傳性病癥、先天性畸形這些引發的保險事故，保險人不負責給保險金，”小孩得的先天性心臟病正好在免責的范圍里。

可李先生說，投保的時候，銷售人員沒把條款詳細跟他講，他自己根本不清楚先天性疾病免責的具體范圍，雙方各說各的，最后李先生決定走法律途徑維權討公道。

從醫學角度看先天性心臟病，為啥先天性病癥成了保險理賠的障礙，這還要從疾病本身的特性說起，

先天性心臟病是說在胚胎發育的時候，心臟和大血管發育出問題導致解剖結構異常的狀況，這類疾病的出現或許跟遺傳因素還有孕期的環境因素等好些個原因相關，在醫學范疇里被歸為先天性畸形的其中一種。

一般參保人員往往難以精準弄明白“先天性病癥”的專業定義與具體范疇，常常依照字面意思去判定，這會給后續保險理賠埋下潛在風險

就好比李先生，投保那會兒壓根兒沒想到孩子得的先天性心臟病會讓保險公司按免責條款給拒絕理賠，這也就能看出來，投保的時候明明白白弄清楚條款那可是挺重要的。

何帆律師解讀

在保險爭議中涉及先天性疾病免責條款時，保險公司是否履行提示說明義務是案件的關鍵所在，依據《保險法》相關規定，保險人對于免責條款應當履行提示以及清晰說明的義務，否則該條款不產生效力，此規定的本意在于維護投保人的知情權，由于保險合同大多屬于格式條款，普通人很難完全弄清楚其中的專業內容。

說到李先生的案件，法院會從兩個方面審查：保險公司履不履行職責，

首先說提示責任，保險公司要采用加粗、加深等明顯形式標注免責條款，讓投保人能留意到，

不過更關鍵的是，必須把清晰的說明和告知義務解釋到位，比如“先天性病癥”這樣的專業術語，保險公司不能只是簡單地羅列條款，而要用通俗易懂的語言進行解釋，或者舉一些例子，讓李先生能夠理解哪些疾病屬于免責范圍，以及相應的法律后果。

實際里好多法院在類似案子中都強調，對于涉及醫學知識的免責條款，保險公司得讓普通人能看懂，不然不能用這個條款拒賠。

每一個保險理賠案子都有自身特性，就算涉及先天性疾病免責條款的糾紛，也會因保險公司提示和說明的形式不一樣、投保人有無有關咨詢記錄等因素，在細節上存在差別，從而也許產生大相徑庭的裁定結果，所以碰到重疾險被拒賠的狀況，不能光憑個人理解或照搬別人案例來解決，理應尋求專業保險理賠律師的協助，這才是更穩妥的辦法。

相似案件不同結果

來看一類似事例，張女士為其女兒投保醫療險后，其女兒因先天性髖關節發育不良進行手術，保險公司以先天性病癥免責予以拒賠，但與李先生那案件不同之處在于，保險公司有線上投保時的彈窗提醒、合同里加粗的免責條文以及投保后的電話回訪錄音，用以證明張女士知曉該條款，最終法院判定保險公司勝訴。

兩起案件的判決結果之所以存在差異，核心在于保險公司是否能夠證明自己已經充分履行了投保時務必要仔細閱讀相關條款，對于不明確的地方，應及時向保險公司咨詢，并保留相關溝通記錄，一旦遭遇拒賠，也無需慌張，應理性應對，積極搜集證據，如有需要，可借助法律手段來保障自己的正當權益。

結語

從上述例子可見，先天性疾病免責條款的效力判定存在諸多細節，稍有不慎或會影響理賠結果，何帆律師是從事保險理賠工作的律師，且具有醫學方面的背景，能夠精準分析病歷中與先天性疾病相關的專業內容，并且曾擔任過保險公司的法律顧問。何帆律師熟悉他們拒賠的原因和漏洞，再加上豐富的訴訟策略庫以及法官審理很多保險糾紛的經驗，何帆律師從好幾個方面來分析這個案件，找到對當事人最有利的突破口

就像李先生的案件，何帆律師會仔細核查保險公司提示說明中證據是否充足、條款表述是否清晰等細節，這些是一般人或普通法律從業者易忽略之處，每個案件看似相近，一個小細節或許就改變結果，專業之事交予專業之人，方能更高效維護你的權益。