等待期查出肺結(jié)節(jié)沒(méi)說(shuō)，確診肺癌遭拒賠冤不冤？

在保險(xiǎn)等待期查出異常沒(méi)提，那之后確診重疾到底給不給賠

這是很多投保人在面對(duì)理賠時(shí)都會(huì)迷茫的問(wèn)題

在實(shí)際的保險(xiǎn)理賠中，不少人就因?yàn)榈却趦?nèi)的體檢異常沒(méi)及時(shí)告知，結(jié)果在后來(lái)確診重病申請(qǐng)理賠時(shí)遭到了拒賠。

今天我們就通過(guò)一起真實(shí)的重疾險(xiǎn)拒賠案例，由保險(xiǎn)理賠律師何帆來(lái)為大家好好剖析其中的關(guān)鍵，看看這種情況下被拒賠到底冤不冤。

2021年6月時(shí)，陳某向某保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)，合同中約定等待期為180天，條款里還寫明“若等待期內(nèi)出現(xiàn)疾病癥狀或體征，未如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，而后確診相關(guān)疾病，保險(xiǎn)公司有權(quán)不賠”

2021年10月，陳某參加單位組織的體檢，查出有肺部結(jié)節(jié)，但其未向保險(xiǎn)公司提及此事，2022年3月，等待期屆滿后，陳某因咳嗽加重前往醫(yī)院就診，被確診為肺癌，隨后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

保險(xiǎn)公司在調(diào)查時(shí)查到了他等待期內(nèi)肺部結(jié)節(jié)的體檢記錄，便以“等待期內(nèi)已出現(xiàn)與肺癌相關(guān)的異常體征未告知”為由拒絕賠付。

陳某覺(jué)得體檢異常又不等于確診了疾病，保險(xiǎn)公司拒絕賠付很不合理，雙方各執(zhí)一詞，協(xié)商不出結(jié)果，陷入了糾紛。

要弄清楚這個(gè)糾紛，我們先從醫(yī)學(xué)角度來(lái)了解一下相關(guān)情況。

肺部結(jié)節(jié)是在肺部做影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的直徑不超過(guò)3cm的局灶性病變，大部分是良性的，不過(guò)也有那么一些結(jié)節(jié)說(shuō)不定是肺癌的早期征兆。

在臨床當(dāng)中，要判定肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，得把結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、生長(zhǎng)速度這些多方面的因素結(jié)合起來(lái)綜合去考量。對(duì)于直徑超過(guò)1厘米、邊界不太規(guī)則的結(jié)節(jié)，一般是得去做進(jìn)一步的檢查，好排除惡性的可能性。

在本案中，陳某在等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，和后來(lái)確診的肺癌有著密切的關(guān)聯(lián)，因?yàn)榉伟┑陌l(fā)展往往會(huì)經(jīng)歷從癌前病變到原位癌再到浸潤(rùn)癌的過(guò)程，在早期可能就只表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。

保險(xiǎn)公司正是依據(jù)這種醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性，認(rèn)為陳某沒(méi)有告知等待期內(nèi)的異常體征，影響了他們對(duì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

作為處理過(guò)大量保險(xiǎn)糾紛的保險(xiǎn)理賠律師，我認(rèn)為這個(gè)案子的核心在于等待期內(nèi)體檢異常未告知是否構(gòu)成保險(xiǎn)公司拒賠的合法理由。在司法實(shí)踐中，法院審理這類案件時(shí)，通常會(huì)從三個(gè)維度展開(kāi)分析。

首先是對(duì)等待期條款效力的認(rèn)定，設(shè)置等待期的目的是防止投保人逆選擇，也就是已經(jīng)發(fā)生了風(fēng)險(xiǎn)卻去投保獲利，如果條款里明確約定“等待期內(nèi)出現(xiàn)與保險(xiǎn)事故相關(guān)的癥狀或體征需要告知”，而且保險(xiǎn)公司也履行了提示說(shuō)明義務(wù)，這樣這個(gè)條款通常會(huì)被認(rèn)定為有效

在這個(gè)案子中，保險(xiǎn)合同清清楚楚地把“疾病癥狀或者體征”歸到了需要告知的范圍里，陳某在等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)卻沒(méi)去告知，從表面上看，是符合條款里的拒賠情形的。

其次得去判斷體檢出現(xiàn)的異常情況和理賠相關(guān)疾病之間的關(guān)聯(lián)情況，這可需要把醫(yī)學(xué)常識(shí)跟臨床方面的證據(jù)給結(jié)合起來(lái)。

要是等待期里出現(xiàn)的異常體征是后續(xù)疾病的早期表現(xiàn)，而且兩者有直接的因果關(guān)聯(lián)，那這種沒(méi)告知的情況就極有可能會(huì)影響保險(xiǎn)公司的承保決定。

部分法院在類似的判決中指出，肺部結(jié)節(jié)作為肺癌常見(jiàn)的前驅(qū)表現(xiàn)，屬于“與保險(xiǎn)事故相關(guān)的重要事實(shí)”，投保人應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)。

在此案件里，陳某的肺部結(jié)節(jié)和肺癌在病理發(fā)展方面有連貫性，這種關(guān)聯(lián)性讓沒(méi)去告知的行為有了可被責(zé)備之處。

最后投保人的主觀認(rèn)知程度也是一個(gè)關(guān)鍵因素

要是體檢報(bào)告清清楚楚地提示有結(jié)節(jié)，需要進(jìn)一步檢查，可投保人卻故意給忽略了，那很可能就會(huì)被判定成“重大過(guò)失。

在本案中，如果陳某的體檢報(bào)告建議對(duì)肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)查，這樣他未告知的行為就超出了一般疏忽的范疇，符合保險(xiǎn)公司拒賠的主觀要件。

另外，每個(gè)案子里體檢異常的具體描述、醫(yī)療機(jī)構(gòu)給出的建議、投保人的認(rèn)知能力這些細(xì)節(jié)那可都不一樣；就算案子看著仿佛差不多，只要一個(gè)細(xì)節(jié)不一樣，很可能就讓裁判結(jié)果差老鼻子。

咱們?cè)偾魄屏硪粋€(gè)差不多的案例哈：投保人林某在2020年買了重疾險(xiǎn)，在等待期里去體檢，查出來(lái)“肺部紋理增粗”，沒(méi)跟保險(xiǎn)公司說(shuō)，之后確診肺炎去申請(qǐng)理賠就被拒絕。

法院最后判定保險(xiǎn)公司輸了官司，緣由是“肺部紋理增粗”屬于常見(jiàn)的非特異性表現(xiàn)，跟肺炎沒(méi)有直接的因果聯(lián)系，并且這種異常也不足以左右保險(xiǎn)公司的承保決定。

這兩起案子結(jié)果不一樣，關(guān)鍵就在于陳某的肺部結(jié)節(jié)和肺癌有明確的病理聯(lián)系，可林某的體檢異常不具有特異性，這種醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)的程度高低直接就決定了未告知行為的法律后果。

面對(duì)這類涉及等待期體檢異常的重疾險(xiǎn)拒賠糾紛，專業(yè)的法律維權(quán)非常關(guān)鍵。

何帆律師具備醫(yī)學(xué)方面的背景，能夠精準(zhǔn)判斷體檢異常與理賠疾病的病理關(guān)聯(lián)，明晰“異常體征”的醫(yī)學(xué)含義；有保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的經(jīng)歷，使得何帆律師知曉對(duì)等待期條款的解讀邏輯以及拒賠理由中的漏洞；多年擔(dān)任法官審理眾多保險(xiǎn)糾紛，讓何帆律師積累了豐富的訴訟策略庫(kù)，能夠從司法角度預(yù)判法院對(duì)“關(guān)聯(lián)性”“告知義務(wù)”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

就好比這起案子，表面上看就跟“體檢有異常但沒(méi)說(shuō)該不該賠”差不多顯得挺簡(jiǎn)單的，可實(shí)際上，這里面包含著醫(yī)學(xué)因果關(guān)系方面的分析、條款效力認(rèn)定這類專業(yè)的法律事兒。

每樁案子都有它自身的獨(dú)特之處，要是一個(gè)小細(xì)節(jié)有差別，那結(jié)果很可能就大不一樣，

若你也遭遇類似保險(xiǎn)理賠難題，莫以為能輕易解決，應(yīng)速尋專業(yè)保險(xiǎn)理賠律師相助，讓熟悉保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)則與司法裁判邏輯的律師為你量身打造方案，如此方能更有力地維護(hù)自身權(quán)益。

畢竟專業(yè)的事交給專業(yè)的人做，才能更讓人放心。