Cardiology Plus | 從 REDUCE-IT 到中國獲批：IPE 如何為高甘油三酯血癥患者心血管風險管理“破局”？

在中國，每 4 人中約有 1 人受心血管疾病困擾，其死亡率高居首位。在嚴格管控“壞膽固醇”（LDL-C）的他汀時代，為何心血管事件依舊高發？越來越多的證據指向了另一個關鍵指標——甘油三酯（TG）。即便 TG 水平“看似正常”，其背后的殘余膽固醇（RLP-C） 風險仍在持續侵蝕血管。2024 年 7 月，二十碳五烯酸乙酯（IPE）獲中國國家藥監局（NMPA）批準，成為首個在他汀基礎上、可顯著降低高 TG 人群心血管事件風險的藥物。

Cardiology Plus 第三期發表了一篇來自加利福尼亞心血管研究所 John R. Nelson 教授的綜述，本文將從“中國現狀、病理機制、治療困境、突破性證據、作用原理、臨床指導”六大維度，深度解析 IPE 如何改寫高 TG 患者的治療格局。

一、 中國現狀：TG 風險被嚴重低估，防控形勢嚴峻

在中國，心血管疾病（CVD）負擔相當沉重，估計影響約 3.3 億人。中國擁有全球最多的 CVD 死亡病例，且該數字在過去十年顯著上升。有研究顯示，中國患者 TG 水平≥110 mg/dL（1.24 mmol/L）時，CVD 風險已顯著升高，遠低于傳統“高值”（150 mg/dL）。血脂異常（包括高 TG）的治療率和控制率均不理想，存在巨大未被滿足的臨床需求。

圖1. 平均TG水平與CVD風險之間的關聯

二、 病理核心：不僅是“數值”，更是“殘余膽固醇”致動脈粥樣硬化

傳統觀念認為 TG 是“旁觀者”， 但即使 TG 水平低于常規閾值（<150 mg/dL），仍與心血管風險獨立相關。有現代遺傳學與影像學研究證實：富含 TG 的脂蛋白（TRLs）代謝后產生的殘余膽固醇（RLP-C），是導致動脈粥樣硬化的獨立致病因素。RLP-C 可以方便地通過公式“非高密度脂蛋白膽固醇-低密度脂蛋白膽固醇”得出數值，RLP-C 顆粒比 LDL-C 攜帶更多膽固醇，且能直接誘發血管內皮炎癥和氧化應激，這是斑塊形成和不穩定的關鍵環節。越來越多證據表明 RLP-C 水平與冠狀動脈、頸動脈斑塊負荷及易損性顯著正相關，即使 LDL-C 已達標。

三、傳統治療困境：降得了“數值”，降不了“風險”

盡管 TG 水平與心血管風險之間存在顯著關聯，但非他汀類降 TG 藥物（包括煙酸和貝特類藥物）并未顯示出對主要心血管事件有顯著減少作用。例如，煙酸/貝特類藥物雖能強效降 TG，但一些大型結局試驗（如 PROMINENT、AIM-HIGH、FIELD）并未證明其在他汀基礎上能進一步減少主要心血管事件；DHA+EPA 混合制劑在 STRENGTH 等研究中同樣顯示未能顯著降低心血管風險，其原因可能在于傳統療法僅聚焦于降低 TG“數值”，卻未能針對 TG/RLP-C 升高背后的炎癥、氧化應激及內皮功能障礙等多重致動脈粥樣硬化通路。

四、 證據突破：IPE 憑 REDUCE-IT 研究，實現“風險-結局”雙重獲益

IPE 是高純度二十碳五烯酸（EPA）的乙酯化衍生物，其療效獲已通過里程碑研究 REDUCE-IT 被證實，在他汀治療基礎上，IPE 使全人群的主要復合終點（心血管死亡、心梗、卒中、血運重建、不穩定性心絞痛）風險降低 25%。其中，急性冠脈綜合征（ACS）患者獲益尤為顯著，特別是近期（<12 個月）發生過 ACS 的患者，IPE 使首個主要心血管終點風險驟降 37%。這為 ACS 后早期強化二級預防提供了最強有力證據。此外，事后分析顯示，即使在 LDL-C 較低（基線 LDL-C 已<55 mg/dL）的這些人群中，IPE 仍能帶來顯著心血管獲益。另有 EVAPORATE 影像學研究顯示，IPE 能顯著延緩動脈粥樣硬化斑塊進展，尤其減少易損的低密度非鈣化斑塊。

圖2. REDUCE-IT ACS：近期 ACS 患者主要復合終點的累積發生率曲線

五、 作用原理：IPE 為何與眾不同？多維機制直擊疾病本源

IPE 并非簡單的“降脂藥”，而是具有多重抗動脈粥樣硬化作用的心血管保護劑：

• 強效抗炎與抗氧化：能夠抑制多種炎癥通路（如 NLRP3 炎性體），下調促炎基因、增強抗氧化基因表，提升內源性抗氧化能力。

• 改善內皮功能：可以增加一氧化氮生物利用度，保護血管屏障。

• 抗血栓形成：溫和抑制血小板聚集，不增加大出血風險。

• 促進斑塊穩定：通過代謝為E系列消退素，促進巨噬細胞吞噬凋亡，減少斑塊內炎癥。

• 獨特作用基礎：其心血管獲益與達到的血 EPA 濃度強相關，REDUCE-IT 中位 EPA 水平達 144-169 μg/mL，這是其發揮多效性的藥理學基礎。

六、 臨床指導：IPE 在中國如何應用？指南與獲批人群解析

2024 年 7 月，目前中國 NMPA 批準了 IPE 的心血管適應癥。《中國血脂管理指南（2023年）》推薦，ASCVD 患者若 TG≥2.3 mmol/L（200 mg/dL）時，可考慮使用 IPE 2 g 每日兩次以降低心血管風險；當患者 TG≥5.6 mmol/L（500 mg/dL）時，可考慮使用 IPE 或其他 omega-3 脂肪酸以降低胰腺炎風險。

由前可知，鑒于 IPE 在 ACS 后患者中的卓越數據，應考慮在 ACS 事件后盡早啟動 IPE 治療，以最大程度降低早期復發風險。

展望與結語

IPE 在中國的獲批，標志著我國心血管疾病二級預防進入“靶向殘余風險”的精準管理新時代。它解決了長期存在的臨床痛點——即在他汀治療后，如何進一步應對與高 TG/RLP-C 相關的剩余炎癥與血栓風險。對于廣大合并高 TG 的 ASCVD 或高危糖尿病患者，IPE 提供了一個證據等級高、機制明確、療效確切的新選擇。臨床醫生應更新血脂管理觀念，在關注 LDL-C 的同時，積極評估和管理高 TG/RLP-C 相關風險，為患者制定更全面、更有效的長期管理策略，最終實現心血管事件的全面減少。

引用本文：Nelson JR. Reducing residual cardiovascular risk in patients with hypertriglyceridemia: the unique role of eicosapentaenoic acid. Cardiol Plus 2025;00:00–00.

DOI: 10.1097/CP9.0000000000000130

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