何帆律師：痔瘡手術(shù)未告知，腸癌遭拒賠！

引言

在重疾險(xiǎn)理賠的那些糟心事里，“健康告知” 總能成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。你說(shuō)邪門不邪門，多年前做過(guò)個(gè)痔瘡小手術(shù)，怎么就成了腸癌理賠被拒的理由？最后法院又為啥判保險(xiǎn)公司得賠錢？今天，咱們就借著這個(gè)典型案例，好好聊聊重疾險(xiǎn)拒賠里 “未如實(shí)告知” 到底咋認(rèn)定，碰到這種糾紛該咋通過(guò)法律維權(quán)。

一、案情回顧：小手術(shù)引發(fā)的理賠風(fēng)波

有一年，李先生給自己買了份重疾險(xiǎn)。填健康告知問(wèn)卷的時(shí)候，他想起幾年前做過(guò)痔瘡切除手術(shù)，可琢磨著這就是個(gè)小毛病，不值當(dāng)提，就沒(méi)在 “過(guò)往手術(shù)史” 那一欄寫。又過(guò)了幾年，李先生因?yàn)槎亲犹鄣脜柡θタ瘁t(yī)生，被確診為腸癌，這可是保單里約定的重大疾病。

他拿著材料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，結(jié)果收到的卻是拒賠通知書。保險(xiǎn)公司一調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他沒(méi)說(shuō)做過(guò)痔瘡手術(shù)這事兒，覺(jué)得他這是 “隱瞞”，影響了核保，就憑著這個(gè)拒賠了。李先生可不干了，覺(jué)得痔瘡和腸癌根本八竿子打不著，當(dāng)年那個(gè)小手術(shù)哪能成拒賠的理由，兩邊協(xié)商不成，就鬧到了法院，這起重疾險(xiǎn)拒賠糾紛也就進(jìn)了司法程序。

二、醫(yī)學(xué)視角：痔瘡與腸癌的關(guān)聯(lián)邊界

要弄明白這起糾紛的關(guān)鍵，得先從醫(yī)學(xué)角度看看這兩種病到底啥關(guān)系。腸癌（包括結(jié)腸癌和直腸癌）是消化道里常見(jiàn)的惡性腫瘤，得這病和遺傳、吃的東西、腸道慢性炎癥這些因素都有關(guān)系，早期可能會(huì)有便血、排便習(xí)慣變了這些癥狀。而痔瘡是肛門周圍靜脈叢曲張形成的良性毛病，主要癥狀就是便血、疼，一般做手術(shù)就能治好。

從臨床上看，這倆病的病理機(jī)制完全不一樣：痔瘡是良性的，腸癌是惡性腫瘤，單純做個(gè)痔瘡手術(shù)根本不會(huì)導(dǎo)致腸癌。不過(guò)得注意，腸癌早期的便血癥狀可能和痔瘡弄混，容易讓人忽略腸道里可能有的問(wèn)題 —— 但這可不是說(shuō)痔瘡本身會(huì)引發(fā)癌癥。

回到李先生這個(gè)案子，他的痔瘡手術(shù)是在投保前好幾年做的，術(shù)后恢復(fù)得也挺好，從醫(yī)學(xué)上來(lái)說(shuō)，這個(gè)手術(shù)和后來(lái)得的腸癌沒(méi)啥直接關(guān)系，這也給后來(lái)法院的判決提供了重要依據(jù)。

三、何帆律師解讀：未告知≠必然拒賠，因果關(guān)系是關(guān)鍵

作為處理過(guò)很多保險(xiǎn)糾紛的律師，我覺(jué)得這案子的核心爭(zhēng)議點(diǎn)在于：沒(méi)說(shuō)的 “痔瘡手術(shù)” 能不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的合法理由。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，投保人的如實(shí)告知義務(wù)不是無(wú)限的，只針對(duì)保險(xiǎn)公司明確問(wèn)的內(nèi)容。這案子里，保險(xiǎn)公司確實(shí)問(wèn)了 “過(guò)往手術(shù)史”，李先生沒(méi)說(shuō)，是沒(méi)完全盡到義務(wù)，但這不代表保險(xiǎn)公司就一定能拒賠。關(guān)鍵看兩點(diǎn)：一是沒(méi)說(shuō)的這事兒是不是 “足以影響承保決策”，二是這事兒和保險(xiǎn)事故（腸癌）有沒(méi)有因果關(guān)系。

從以前法院判的案子來(lái)看，法院審這類案子時(shí)，會(huì)重點(diǎn)看 “沒(méi)說(shuō)的內(nèi)容” 和 “理賠的病” 有沒(méi)有關(guān)系。比如在不少判例里，如果沒(méi)說(shuō)的是和理賠的病沒(méi)關(guān)系的小毛病（像感冒、皮膚外傷這些），法院一般會(huì)覺(jué)得保險(xiǎn)公司拒賠沒(méi)道理。

具體到李先生這案子，痔瘡手術(shù)是常見(jiàn)的小外科手術(shù)，從醫(yī)學(xué)和核保的常規(guī)來(lái)看，這種情況通常不會(huì)讓保險(xiǎn)公司拒絕承保或者大幅提高保費(fèi)。更重要的是，就像前面說(shuō)的，痔瘡和腸癌沒(méi)直接因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司也沒(méi)法證明 “要是早知道有這個(gè)手術(shù)史就會(huì)拒保”。所以，法院最后認(rèn)定，李先生沒(méi)說(shuō)的行為夠不上拒賠的理由，判保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。

不過(guò)這里必須提醒，每個(gè)案子的細(xì)節(jié)不一樣，結(jié)果可能差老遠(yuǎn)。比如健康告知具體咋寫的、手術(shù)和生病隔了多久、癥狀有沒(méi)有重疊這些，哪怕一個(gè)小細(xì)節(jié)都可能改變判決結(jié)果，這在處理保險(xiǎn)糾紛時(shí)可得特別注意。

四、相似案例對(duì)比：為何結(jié)果大相徑庭？

同樣是 “沒(méi)說(shuō)有痔瘡病史 + 腸癌理賠”，另一個(gè)案子的判決結(jié)果卻完全不一樣。王女士投重疾險(xiǎn)的時(shí)候，沒(méi)說(shuō)自己長(zhǎng)期有嚴(yán)重的痔瘡，還老便血。后來(lái)她被確診為腸癌，保險(xiǎn)公司拒賠，法院最后支持了保險(xiǎn)公司。

這兩個(gè)案子的關(guān)鍵區(qū)別在于：王女士的痔瘡不是 “小手術(shù)” 那種，而是長(zhǎng)期反復(fù)犯，而且醫(yī)生早就建議她做腸鏡檢查，排除腸道病變 —— 這種情況下，沒(méi)說(shuō)的 “痔瘡病史” 就和腸癌的早期發(fā)現(xiàn)有間接關(guān)系，可能影響保險(xiǎn)公司對(duì)她健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。而李先生的痔瘡手術(shù)早就好了，之后也沒(méi)再犯，也沒(méi)提示腸道有潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以法院對(duì) “沒(méi)告知” 的認(rèn)定就松一些。

這也再次說(shuō)明保險(xiǎn)糾紛的特點(diǎn)：看著差不多的案情，可能因?yàn)橐粋€(gè)細(xì)節(jié)（比如癥狀嚴(yán)重程度、醫(yī)生建議這些）結(jié)果就完全不同，處理的時(shí)候必須結(jié)合具體案子分析。

五、結(jié)語(yǔ)：細(xì)節(jié)決定成敗，專業(yè)律師助力維權(quán)

從這兩個(gè)案子能看出來(lái)，重疾險(xiǎn)拒賠里 “未如實(shí)告知” 的認(rèn)定特別復(fù)雜，既得懂法律條款，又得有醫(yī)學(xué)知識(shí)，還得結(jié)合案子細(xì)節(jié)精準(zhǔn)論證。

很多人碰到類似糾紛，要么覺(jué)得 “自己沒(méi)如實(shí)告知理虧” 就放棄維權(quán)了，要么因?yàn)椴欢ｋU(xiǎn)條款和訴訟技巧輸了官司。但實(shí)際上，像李先生這種情況，只要抓住 “因果關(guān)系” 和 “影響程度” 這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，完全有可能拿到合理的賠償。

作為同時(shí)有醫(yī)學(xué)背景和保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的律師，何帆律師既能精準(zhǔn)看懂病歷里的醫(yī)學(xué)細(xì)節(jié)，又熟悉保險(xiǎn)公司拒賠的邏輯和漏洞 —— 畢竟當(dāng)過(guò)保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)，太了解他們核保和理賠的套路了；而且多年當(dāng)法官審了上千起保險(xiǎn)案件，也清楚司法實(shí)踐中對(duì) “未告知” 是咋認(rèn)定的。

如果你也碰到類似的保險(xiǎn)理賠糾紛，建議早點(diǎn)找專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，千萬(wàn)別憑著 “看著相似” 的案例就自己下判斷。記住，每個(gè)案子的細(xì)節(jié)差異都可能改變結(jié)果，專業(yè)的法律分析和訴訟策略，才是維護(hù)自己權(quán)益的關(guān)鍵。