宿州醫(yī)保局多措并舉 強(qiáng)化定點零售藥店監(jiān)管

定點零售藥店為參保群眾提供了就近購藥的便利，釋放了醫(yī)保紅利，但也增加了醫(yī)保基金安全風(fēng)險。為進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)保基金使用效率，宿州市醫(yī)保局強(qiáng)化定點零售藥店監(jiān)管，筑牢醫(yī)保基金安全防線。

鼓勵自查自糾，加強(qiáng)行業(yè)自律。以專項整治為契機(jī)，下發(fā)定點零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾問題清單18條，引導(dǎo)全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，對照問題清單開展自查自糾。全市272家定點零售藥店主動退回違規(guī)金額17.71萬元，有效規(guī)范了定點零售藥店經(jīng)營行為。

扛牢主體責(zé)任，規(guī)范協(xié)議管理。發(fā)揮醫(yī)保協(xié)議主體責(zé)任，建立準(zhǔn)入與監(jiān)管聯(lián)動機(jī)制，定期開展定點藥店“回頭看”，將日常考核、信用評價結(jié)果運用到協(xié)議管理中。2025年全覆蓋檢查定點零售藥店100余家，約談?wù)?7家，定額處罰12家，暫停12家，充分體現(xiàn)了用協(xié)議規(guī)范管理、約束違規(guī)行為的機(jī)制。

聚焦“追溯碼”核查，從嚴(yán)處理處置。以專項整治“百日行動”為抓手，嚴(yán)查快處倒賣“回流藥”行為，共核查國家局三個階段追溯碼疑點線索16622條，檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)551家，暫停27家次、取消29家次，推進(jìn)定點零售藥店“能進(jìn)能出”，對定點零售藥店形成“倒賣即解除”的強(qiáng)有力震懾。

運用智能監(jiān)管，做到精準(zhǔn)施治。數(shù)據(jù)賦能，依托大數(shù)據(jù)模型加強(qiáng)對門慢特雙通道藥店的監(jiān)管，建設(shè)反欺詐超適應(yīng)癥開藥模型，初步完成80家藥店的現(xiàn)場核查，確認(rèn)違規(guī)基金182.02萬元。依托國家醫(yī)保平臺，率先上線慢病審核監(jiān)管子系統(tǒng)，即時給予慢性病藥店銷售情況提醒，減少違規(guī)行為，截至目前觸發(fā)提醒11.92萬人次，涉及費用2732.54萬元，為規(guī)范定點零售藥店日常經(jīng)營上了一道安全鎖。(宿醫(yī)保)