蘭州市曝光違規使用醫保基金典型案例

來源：蘭州市醫療保障局

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1月20日，蘭州市醫療保障局通報三起醫保基金違規典型案例，涉及虛開發票、虛構醫療服務、超標準收費等問題。相關機構被暫停醫保服務、解除協議并處罰款，部分違法所得已被追回。

虛假發票案

蘭州市榆中縣醫療保障局在醫保基金使用管理監督檢查中發現，甘肅眾友健康醫藥連鎖有限公司第七十五分店存在為他人提供虛假發票騙取醫保基金問題。

經查發現存在：甘肅眾友健康醫藥連鎖有限公司第七十五分店違規向參保地為慶陽市參保人張某某，開具了共9張涉及金額14549.89元的票據。張某某使用這9張發票到慶陽市醫保局報銷以騙取醫保基金，而該參保人實際購藥金額僅為3442.80元，打印小票18張。發票開具金額與實際購藥打印小票金額相差11107.09元。

依據相關規定，對該單位作出以下處理：1.暫停該單位6個月醫療保障基金使用的醫藥服務；2.對該單位存在虛開票據的違法行為給予行政處罰，處違規金額11107.09元2倍的罰款，計22214.18元。

虛構醫療服務行為案

根據2025年2月15日國家醫療保障局藥店專項檢查移交線索，蘭州市城關區方田診所涉嫌虛構醫療服務行為。經查發現存在：城關區方田診所未進行診療行為，為甘肅泰和源藥業有限公司二分店直接開具外購處方，涉嫌虛構醫療服務行為。同時，甘肅泰和源藥業有限公司二分店還存在斂卡后記賬刷卡、超限用藥等問題，涉及違規使用醫保基金148378元。

根據相關規定作出以下處理：1.解除方田診所醫保服務協議；2.追回甘肅泰和源藥業有限公司二分店違規使用的醫保基金148378元；3.對甘肅泰和源藥業有限公司二分店，解除門診統籌協議；4.對甘肅泰和源藥業有限公司二分店中止醫保協議180天。

違規使用醫保基金案

蘭州市醫療保障局在醫保基金使用管理監督檢查中發現，甘肅創傷骨科醫院存在涉嫌違規使用醫保基金問題。經查發現該機構存在：超標準收費、串換收費、過度檢查、重復收費、超限用藥等問題。

根據相關規定作出以下處理：1.責令甘肅創傷骨科醫院立即改正，并約談有關負責人；2.責令退回造成醫療保障基金損失金額78623.80元；3.對違法行為處造成醫保基金損失金額78623.80元1.3倍的罰款，計102210.94元。以上責令退回金額和罰款金額合計180834.74元。

編輯 | 岳青、楊晶宇

責編 | 丁守敏

主編 | 狄春華、肖波