【看點(diǎn)】夾在三方的醫(yī)院醫(yī)保辦主任，真難！

最近聽到醫(yī)保辦主任吐槽:臨床說我不懂醫(yī)，醫(yī)保局說我不懂法，院長說我不懂事！

在醫(yī)院的行政體系里，有這樣一個(gè)崗位：聽著手握“錢袋子” 的風(fēng)光，實(shí)則是全院最“委屈”的存在；看似管著政策落地的大權(quán)，卻天天在三方夾縫里周旋，動輒兩頭受氣、里外不是人。這就是醫(yī)院醫(yī)保辦主任--一頭拴著醫(yī)保局的政策紅線，一頭系著臨床科室的診療需求，一腳還踩著患者的報(bào)銷期待，左手扛著醫(yī)院的合規(guī)責(zé)任，右手接著四面八方的怨氣，活成了醫(yī)院里最無奈的“鋼絲舞者”。

有人說他們是醫(yī)保局安插在醫(yī)院的“臥底”，有人罵他們是臨床發(fā)展的“攔路虎”，還有人怨他們是報(bào)銷路上的“鐵門檻”。但沒人看見，他們對著上百份醫(yī)保文件熬夜啃讀的夜晚，對著臨床科室反復(fù)解釋政策的耐心，對著患者掰開揉碎講報(bào)銷規(guī)則的疲憊。這份“里外不是人” 的工作，藏著最真實(shí)的醫(yī)院職場心酸。

夾縫里的“風(fēng)箱老鼠”，兩頭受氣是日常

如果醫(yī)院是一個(gè)江湖，醫(yī)保辦主任絕非叱咤風(fēng)云的俠客，而是那個(gè)夾在正邪兩派之間、腹背受敵的倒霉蛋。2026年了，還能穩(wěn)穩(wěn)坐在這個(gè)崗位上沒被逼瘋的，大概率是“忍者神龜PLUS”。腦袋里的弦永遠(yuǎn)繃著：DIP分值算錯(cuò)了嗎？DRG權(quán)重匹配嗎？下一輪飛檢會不會突然降臨？辦公室的電話的不是通訊工具，是“催命符”：接起，要么是臨床科室主任帶著火氣的質(zhì)問，“為什么我們科室的獎金又被扣了？”；要么是醫(yī)保局冷冰冰的通知，“數(shù)據(jù)異常，三天內(nèi)提交說明并簽字確認(rèn)處罰”。一天下來，不是在寫申訴材料，就是在跟各方辯解，活脫脫一只鉆進(jìn)風(fēng)箱的老鼠，兩頭受氣，沒處說理。

臨床眼中的“叛徒監(jiān)工”，自家人專搞自家人

在臨床醫(yī)生眼里，醫(yī)保辦就是“胳膊肘往外拐”的典型。醫(yī)生開藥，醫(yī)保辦要插一句“這藥沒進(jìn)集采，超適應(yīng)癥了”“藥占比要超標(biāo)了”；醫(yī)生收病人，醫(yī)保辦要算一筆 “這個(gè)病組會虧”“入組錯(cuò)了，CMI值上不去”。在醫(yī)生看來，治病救人是天職，哪能天天盯著計(jì)算器算成本？“病人命懸一線，你跟我談耗材超標(biāo)？”“醫(yī)學(xué)要進(jìn)步，哪能被醫(yī)保條條框框捆死？” 可醫(yī)保辦主任心里苦：不管？月底醫(yī)保局拒付的款項(xiàng)下來，院長第一個(gè)問責(zé)的是自己，最后這筆損失還是要攤到科室獎金里。為了合規(guī)，只能天天在科室群里發(fā)預(yù)警、提提醒，活像個(gè) “討嫌的祥林嫂”。可換來的不是理解，是背后的吐槽：“叛徒”“漢奸”“吃里扒外的監(jiān)工”--明明是為了保住大家的飯碗，卻成了臨床眼里的“絆腳石”。

醫(yī)保局眼中的“可疑騙子”，一舉一動都像騙保

轉(zhuǎn)身面對醫(yī)保局，醫(yī)保辦主任立刻從“叛徒”切換成“重點(diǎn)監(jiān)控對象”。在監(jiān)管眼里，醫(yī)院的每一個(gè)數(shù)據(jù)波動，都藏著“騙保”的嫌疑：住院天數(shù)長了=掛床住院，費(fèi)用高了=過度醫(yī)療，費(fèi)用低了=分解住院，檢查多了=套餐式騙保。如今的飛檢，比電影里的特警突襲還讓人膽戰(zhàn)心驚：“四不兩直”、深夜查房、大數(shù)據(jù)篩查無死角。醫(yī)保辦主任就像等待審判的犯人，天天對著電腦“摳數(shù)據(jù)”--修臺賬、改報(bào)表、寫整改報(bào)告、填情況說明，忙得腳不沾地。自查自糾更是“左右為難”：查不出問題，是“態(tài)度不端正，敷衍了事”；查出問題，是“管理不到位，履職不力”。去局里開會，敢辯解一句“情況特殊”，就是“不配合監(jiān)管工作”。在局里要賠著十二分的笑臉，回到醫(yī)院要接著扛臨床的冷臉，晚上回到家，只剩下自己的哭喪臉。

院長眼中的“無用廢物”，要做會變魔術(shù)的神仙

最讓人絕望的，是頂頭上司的期待。院長對醫(yī)保辦的要求，簡單又苛刻：既要醫(yī)保基金不超支，又要臨床業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高；既要配合醫(yī)保局嚴(yán)查嚴(yán)管，又要讓醫(yī)生舒心不鬧事；既要合規(guī)合法零罰款，又要醫(yī)院利潤最大化。這哪里是招主任，分明是招能點(diǎn)石成金的神仙！年底算賬，只要醫(yī)保這塊虧了錢，院長第一句話準(zhǔn)是：“醫(yī)保辦怎么搞的？政策理解不透徹，精細(xì)化管理不到位！” 再聽到一句 “隔壁醫(yī)院DIP結(jié)余都能發(fā)獎金了”，醫(yī)保辦主任心里只剩一聲嘆息：自己既不能憑空生錢，又守不住現(xiàn)有資金，可不就是院長眼里“沒用的廢物”？

紀(jì)委眼中的“頭號背鍋俠”，腦袋別在褲腰帶上干活

如果說被罵、被質(zhì)疑還能忍，那紀(jì)委監(jiān)委介入醫(yī)保監(jiān)管后，醫(yī)保辦主任的日子就是“把腦袋別在褲腰帶上”。現(xiàn)在的醫(yī)保欺詐騙保，早已不是“違規(guī)扣錢”那么簡單，而是實(shí)打?qū)嵉?b>“違法違紀(jì)”。一旦東窗事發(fā)，板子先打誰？臨床醫(yī)生違規(guī)，能說“業(yè)務(wù)不精、理解偏差”；分管院長能說“日理萬機(jī)、被蒙蔽不知情”；唯獨(dú)醫(yī)保辦主任，作為監(jiān)管職能部門負(fù)責(zé)人，“培訓(xùn)不到位”“政策執(zhí)行走樣”“監(jiān)管不力”的帽子，穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)扣在頭上，摘都摘不掉。現(xiàn)在的行情是：飛檢只要查出問題，紀(jì)委談話名單里，醫(yī)保辦主任永遠(yuǎn)是第一個(gè)。輕則通報(bào)批評、扣除全年績效；重則黨紀(jì)政務(wù)處分，甚至丟了公職。哪怕自己兢兢業(yè)業(yè)、如履薄冰，可只要臨床有一個(gè)醫(yī)生“手一抖” 開了違規(guī)項(xiàng)目，最后背處分、記檔案的，還是那個(gè)天天苦口婆心勸大家合規(guī)的醫(yī)保辦主任。干好了，是醫(yī)院運(yùn)營的本分；干壞了，是主任的失職；出了事，是現(xiàn)成的替罪羊--這就是醫(yī)保辦主任的“背鍋宿命”。

結(jié)尾：撕碎的年假條，咽下去的委屈

手里攥著那張每年都沒休完的年假條，醫(yī)保辦主任默默揉碎了扔進(jìn)垃圾桶。誰不想硬氣一次，把堆積如山的文件摔在桌上大喊“不干了”？可一摸口袋里的房貸賬單，再想想家里“吞金獸”的補(bǔ)習(xí)班費(fèi)用，只能深吸一口氣，撿起響個(gè)不停的電話，換上職業(yè)假笑。“喂，李主任啊，關(guān)于那個(gè)病歷入組的問題，還得麻煩您再辛苦改改……”醫(yī)保辦主任，大概是這個(gè)時(shí)代最懂“忍辱負(fù)重”的一群人。“里外不是人”的日子過久了，倒也練出了“金剛不壞之身”，唯一的心愿，不過是在退休前，能安安穩(wěn)穩(wěn)，別背個(gè)處分回家。向每一位在夾縫中負(fù)重前行、在委屈中堅(jiān)守崗位的醫(yī)院醫(yī)保辦主任，致敬！

信息來源：健康促進(jìn)網(wǎng)

聲明：本文著作權(quán)屬原創(chuàng)者所有，不代表本微信公眾號立場。如涉著作權(quán)事宜請聯(lián)系刪除。