醫(yī)語新說|上海醫(yī)院跨越“血栓”與“出血”險(xiǎn)峰成功救治危重患者

本文來源：中國(guó)網(wǎng)《醫(yī)語新說》青年醫(yī)護(hù)科普平臺(tái)

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近日，同濟(jì)大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（籌）上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院7A神經(jīng)內(nèi)三科上演了一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。一名因病毒性腦炎導(dǎo)致精神行為異常、繼而接連遭遇致命性肺栓塞與兇險(xiǎn)腹膜后大出血的七旬患者，在科主任張靜波教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)研判、勇于擔(dān)當(dāng)與精心治療下，最終化險(xiǎn)為夷，康復(fù)出院。

張靜波在主持學(xué)術(shù)會(huì)議

這場(chǎng)救治，不僅成功擊退了隱匿的病毒，更在“血栓”與“出血”的治療矛盾中，為患者找到了一條安全的生命通道。

咳嗽老嫗突發(fā)精神異常，元兇竟是“沉睡”的病毒

去年9月初，年過七旬的張女士（化名）因“咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕”在當(dāng)?shù)卦\所治療。然而，幾天后家屬驚恐地發(fā)現(xiàn)，原本神志清楚的老人突然開始胡言亂語、自言自語，甚至出現(xiàn)打人、沖向馬路等危險(xiǎn)行為。家屬緊急將其送至當(dāng)?shù)卦海m經(jīng)精神癥狀控制治療，但情況未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，家屬帶著疑問，于9月中旬將張女士轉(zhuǎn)入上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院7A神經(jīng)內(nèi)三科。

接診的科主任張靜波教授仔細(xì)查閱病史并查體：患者神情淡漠、語無倫次、時(shí)有躁狂。“這并非簡(jiǎn)單的精神障礙，而是典型的‘高級(jí)皮層功能’受累表現(xiàn)，高度提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或自身免疫性疾病。”張靜波主任指出。然而，外院頭顱MRI并未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦實(shí)質(zhì)病灶，自身免疫性腦炎抗體篩查也為陰性，診斷一時(shí)陷入迷霧。

腰穿與基因測(cè)序揪出“真兇”

為明確病因，張靜波主任團(tuán)隊(duì)在與家屬充分溝通后，果斷為患者進(jìn)行了腰椎穿刺腦脊液檢查。關(guān)鍵的腦脊液二代基因測(cè)序（mNGS）結(jié)果回報(bào)，單純皰疹病毒（HSV）核酸序列被捕獲。“這找到了明確的方向！”張主任解釋，“單純皰疹病毒是導(dǎo)致散發(fā)性、重癥病毒性腦炎最常見的病原體之一。它屬于嗜神經(jīng)病毒，可潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)等部位，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)再度激活，并沿神經(jīng)通路入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)炎癥，常見癥狀包括發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、精神行為異常等。早期癥狀可能類似感冒，但會(huì)快速進(jìn)展為神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，需高度警惕。”

至此，困擾患者及家屬多日的“怪病”得到了明確診斷—單純皰疹病毒性腦炎。團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了規(guī)范的抗病毒（阿昔洛韋）、抗炎（地塞米松）及免疫調(diào)節(jié)（丙種球蛋白）治療，患者的精神癥狀隨之逐漸改善，神志日益清晰。

危機(jī)迭起：腦炎未愈又遇“隱形殺手”

正當(dāng)大家為診斷明確、治療見效稍感寬慰時(shí)，新的警報(bào)拉響。住院期間監(jiān)測(cè)顯示，患者D-二聚體水平進(jìn)行性升高，這是一個(gè)提示體內(nèi)可能存在血栓形成或纖溶亢進(jìn)的危險(xiǎn)信號(hào)。“病毒感染本身就會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和炎癥因子風(fēng)暴，是誘發(fā)血栓形成的高危因素。”張靜波主任敏銳地意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)。果然，肺動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)了最令人擔(dān)憂的判斷—肺栓塞。

肺動(dòng)脈栓塞死亡率極高，必須立即干預(yù)。經(jīng)腦血管病科緊急會(huì)診，為預(yù)防致命性大塊血栓再次脫落，團(tuán)隊(duì)在與家屬充分溝通后，順利為患者實(shí)施了“下腔靜脈濾器置入術(shù)”，并在術(shù)后開始了抗凝治療，以溶解和預(yù)防進(jìn)一步血栓形成。

兩難抉擇：抗凝路上突遇“血腫”攔路

然而，疾病的復(fù)雜程度遠(yuǎn)超預(yù)期。在入院半個(gè)月后，患者突發(fā)劇烈腹痛。查體發(fā)現(xiàn)腹部存在可疑包塊，緊急腹部MRI顯示：左側(cè)腹膜后區(qū)巨大血腫形成。“這是體內(nèi)活動(dòng)性出血的明確證據(jù)！”張靜波主任心情沉重。腹膜后空間狹小，出血不易自止，大量積血可導(dǎo)致休克、器官壓迫，同樣危及生命。而出血的主要原因，高度懷疑與正在使用的抗凝藥物有關(guān)。

“治療陷入了經(jīng)典的醫(yī)學(xué)矛盾：一邊是隨時(shí)可能復(fù)發(fā)、致命的血栓（肺栓塞），必須抗凝；另一邊是正在進(jìn)展、同樣危及生命的出血（腹膜后血腫），必須止血。”張靜波主任描述當(dāng)時(shí)的困境，“就像在懸崖邊上走鋼絲，平衡極其微妙。”團(tuán)隊(duì)立即暫停抗凝藥，緊急給予輸血、止血、補(bǔ)液、升壓等支持治療，患者生命體征暫時(shí)穩(wěn)住，血紅蛋白緩慢回升。但血栓的陰影并未散去。

智慧破局：精準(zhǔn)評(píng)估，序貫治療，勇闖“生命禁區(qū)”

在患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，如何重啟抗凝，防止新的肺栓塞發(fā)生，成為擺在團(tuán)隊(duì)面前的最大難題。“我們不能因噎廢食。濾器攔截了大血栓，但下肢肌間靜脈血栓仍在，長(zhǎng)期臥床等因素依然存在血栓風(fēng)險(xiǎn)。”張靜波主任組織團(tuán)隊(duì)反復(fù)討論。他們決定采取更為審慎和精細(xì)的策略：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血腫變化，在確認(rèn)腹膜后出血完全穩(wěn)定后，將抗凝方案從作用強(qiáng)、不易控制的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑，轉(zhuǎn)換為劑量可控、可逆性相對(duì)較好的口服抗凝藥物，并從小劑量開始，密切觀察。

這一決策充滿了擔(dān)當(dāng)與智慧。在隨后的治療中，團(tuán)隊(duì)如同呵護(hù)易碎品般管理著患者的凝血功能。期間患者雖再次出現(xiàn)右下肢腫脹（血栓相關(guān)表現(xiàn)），但在調(diào)整抗凝強(qiáng)度后得到控制，而未再發(fā)生嚴(yán)重出血。隨著腦炎的根本控制，患者神志完全清晰，精神行為恢復(fù)正常，肺部感染等并發(fā)癥也被逐一攻克。

經(jīng)過兩個(gè)多月的綜合救治，張女士終于跨越了重重險(xiǎn)阻。她神志清楚，對(duì)答切題，飲食睡眠良好，身體逐步恢復(fù)正常。復(fù)查評(píng)估顯示，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，腹膜后血腫已吸收。在張靜波主任的協(xié)調(diào)下，腦血管病科再次為患者成功取出下腔靜脈濾器，實(shí)現(xiàn)了治療的圓滿閉環(huán)。出院時(shí)，家屬握著醫(yī)護(hù)人員的手，感激之情溢于言表。

救治難點(diǎn)回顧：多學(xué)科協(xié)作下危重并發(fā)癥的綜合管理啟示

回顧整個(gè)救治歷程，張靜波主任感慨道：“這個(gè)病例集中體現(xiàn)了神經(jīng)內(nèi)科危重疾病的復(fù)雜性和治療決策的挑戰(zhàn)性。從最初透過精神癥狀洞察中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，到利用先進(jìn)技術(shù)精準(zhǔn)診斷病毒性腦炎；從及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理致命的肺栓塞，到在抗凝與出血的矛盾中精準(zhǔn)‘拿捏’治療尺度，每一步都考驗(yàn)著團(tuán)隊(duì)的臨床思維、應(yīng)急能力和對(duì)多種并發(fā)癥的綜合處理水平。

尤其是對(duì)‘病毒感染-內(nèi)皮損傷-血栓形成’這一鏈條的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)罕見但兇險(xiǎn)的腹膜后出血的警惕與處理，是本次搶救成功的關(guān)鍵。”

上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院7A神經(jīng)內(nèi)三科團(tuán)隊(duì)在張靜波主任的帶領(lǐng)下，以精湛的醫(yī)術(shù)、縝密的思維和敢于擔(dān)當(dāng)?shù)木瘢瑸檫@位多重危重并發(fā)癥纏身的患者贏得了新生，生動(dòng)詮釋了“生命至上，永不言棄”的醫(yī)者信念與專業(yè)高度。