評《中醫體質分類與判定》

近日，國標委批準發布了一項新的推薦性國家標準——由中醫藥管理局組織起草的《中醫體質分類與判定》。

我沒有在相關的國家標準信息公開平臺上找到其全文，應該是還未公布。

根據官方說法，新標準是在舊標準基礎上進行的系統升級，一是加強了可操作性，二是融入了新成果，三是精簡了問卷題目。

換言之，新國標對比舊國標，除了形式上的改進，最核心的模型與方法論幾乎沒變。那么，想要知道新國標成色如何，只需看舊國標就夠了。

舊國標是09年發布的，也叫《中醫體質分類與判定》，總共13頁，刨去封面、前言、引言，正文內容加附錄不到7頁。

說實話，作為一部“指導和規范中醫體質研究及應用，旨在為體質辨識及相關疾病防治提供依據，使體質分類科學化、規范化”的文件，這個體量似乎過于短小了，畢竟連醫用脫脂棉的國標都有19頁。

舊國標主要對四個方面進行了規定：中醫關于體質的術語及定義、中醫體質的9種基本類型、這9種基本類型的特征、這9種基本類型的判定方法。

9種基本類型分別是：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質和特稟質。每種類型則各有特征，特征又分三個方面，總體特征、形體特征和常見表現。

比如平和質，總體特征就是陰陽氣血調和，體態適中、面色紅潤、精力充沛；形體特征是形體均勻健壯；常見表現則是面色、膚色潤澤，頭發稠密有光澤，目光有神等等。

可以看到，這段對于體質特征的描述用了大量的定性形容詞，比如“調和”“適中”“紅潤”“充沛”“健壯”“有神”，但沒有一個是可測量、可復核、可重復判斷的。

除非人們對體貌有著高度雷同的文化想象，否則不同觀察者對“紅潤”“適中”“有神”的判斷，一致性會極低。

不可量化、一致性極低，這對于一份致力于將中醫體質學科學化、規范化的標準而言，無疑是致命的，因為不可量化意味著不夠科學，一致性低則意味著不夠規范。

說白了，這樣一份標準在診斷、研究與風險預測上，價值都不高。

當然，舊標準也不是完全沒有量化，比如在判斷方法上，就設計了一套問卷，把一些人體常見感受和表現拆成具體問題，讓受測者按“符合程度”打分，最后將得出的分數簡單計算，按梯級進行體質分類。

從技術上來說，舊標準能將主觀判斷轉化為數值，并使用固定選項與評分規則，這一點對于中醫來說已經算難能可貴了，但這種程度的量化也僅停留在形式上，空有數字，數字對應的對象卻缺乏穩定性。

比如“易疲勞”“怕冷”“痰多”，這些變量波動太大、情景依賴性太強、可解釋空間也大，這導致它所量化的是被調查者在當下對自身狀態的表述，而不是一個穩定的生理屬性。

另一個值得注意的地方是，在官方與媒體對新國標的宣傳中，著重強調了“循證”二字，好像中醫體質學有意往現代醫學的方向靠攏，但實際上，此“循證”非彼“循證”。

現代醫學中的循證是“循著證據”，即以證據為路徑和依據來行動，而中醫體質學所謂的“循證”其實就是循環論證。

這一點就藏在舊標準的引言里，我們不妨逐段分析。

1.“本標準的編寫和頒布，旨在為體質辨識及與中醫體質相關疾病的防治、養生保健、健康管理提供依據...《中醫體質分類與判定》標準為‘治未病’ 提供了體質辨識的方法、工具與評估體系。”

這里的邏輯順序顯然反了，不是“我們先提出一個假說，看看是否成立，比如未病能治嗎？中醫體質真實存在嗎”，而是“我們要為既定目標（治未病、體質辨識）提供依據”。

也就是說，體質分類本身并不被當作“待檢驗對象”，而是被當作既定事實，是“需要被規范化的前提”。言下之意就是：中醫體質是真實存在的，只需為其尋找依據，至于在沒找到依據之前是怎么確定其存在的，那你別管。

2.“中醫體質學者經過近30年的研究，根據人體形態結構、生理功能、心理特點及反應狀態，對體質進行了分類，并制定了中醫體質量表及《中醫體質分類與判定》標準。”

一樣的毛病，分類先于量表，理論先于測量工具。這意味著，本應用來檢驗分類是否成立，理論是否可靠的量表，成了測分類的工具了，至于分類本身對不對，那你別管。

通俗點說，不是尺子的測量定義了某段長度為5厘米，而是這段被規定為5厘米的長度定義了這把尺子叫做“5厘米尺”，接著用“5厘米尺”量出這段長度剛好為5厘米，證明5厘米的規定是正確的。

這就是典型的系統內循環論證。

3.“本標準是應用了流行病學、免疫學、分子生物學、遺傳學、數理統計學等多學科交叉的方法，經中醫臨床專家、流行病學專家、體質專家多次論證而建立的體質辨識的標準化工具。”

這一段看著非常唬人，似乎科學的不能再科學，但需要注意，這里說的是“使用了這些學科的方法”，而非“用這些學科的獨立指標去檢驗了體質分類真實存在。”

兩者區別在于，“獨立指標”是在不預設中醫體質分類成立的前提下，用這些學科自身已經成立、可獨立運作的指標體系，去檢驗這九種體質是否在客觀上表現出足夠穩定且可區分的差異。

而“僅使用了這些學科的方法”則是指，體質分類已經被默認成立，只是借用這些學科的技術手段，來描述、量化或修飾這些既定分類。

說白了，前者是在問體質是不是真的，后者則是在體質默認為真的前提下討論怎么區分。

4.“在國家973計劃‘基于因人制宜思想的中醫體質理論基礎研究’課題中得到進一步完善。應用本標準在全國范圍進行了21948例流行病學調查，顯示出良好的適用性、實用性和可操作性。”

這里的關鍵詞是“完善”，而不是證明，意味著課題的目標從一開始就不是檢驗體質理論是否成立，而是如何把它做得更好用。

后面“適用性、實用性和可操作性”也說明，這是一項工具可用性驗證，而非理論真實性驗證。

最搞的是這項流行病學調查，看起來樣本很大，很有說服力，但實際上依舊是循環論證：先有體質分類理論，再用這套理論設計問卷并收集數據。這樣的數據可不就完美支持體質分類理論嗎？不支持才怪了。

這就像星座與性格的關系，先規定好出生日期、星座和對應的性格，再按這套說法去提問，只要樣本足夠，最后測出來當然會是符合星座性格的結果。

但這只具有統計學上的意義，并不能證明星座性格系統真實存在，因為證據始終沒有跳出這套系統——你為什么是射手座？因為你花心。那你為什么花心？因為你是射手座。

這就叫循環論證，是中醫體質學乃至整個中醫的癥結所在。

看到這里，很多人應該也明白了，《中醫體質分類與判定》本質上就是一套采用了流行病學調查方式的描述性模型。所謂描述性模型，就是描述現象的相似性，即這些人看起來像不像一類。

比如怕冷的人常常出現手腳涼、喜熱飲、精神不足，中醫將其叫做陽虛。易煩躁的人常常出現出現口苦、長痘、睡眠差，中醫將其叫做濕熱。

如果以此設計問卷，那自認怕冷的人，自然更容易在陽虛問卷中得高分，自認易煩躁的人也更容易在濕熱問卷中得高分。

這說明，該分類在統計學上是完全自洽的，它描述了不同人群的不同體感特征，但自洽不等于解釋了原因——陽虛的人為什么怕冷？濕熱的人為什么睡眠差？總不能說陽虛的人之所以怕冷是因為陽虛，濕熱的人之所以睡眠差是因為濕熱吧？

換言之，中醫體質分類目前最多證明了人們的主觀感受可以被穩定地分組，但并沒有證明這些分組對應著真實存在、可解釋健康差異的生理機制。

當然，作為描述性模型也并非全無用處，起碼在某些場景下尚能提供一些健康教育或生活方式的建議。

但壞消息是，中醫體質學總想將自己包裝成解釋性模型，去參與臨床診斷、醫學研究與健康風險預測。原本只能說“這些人有相似的體感特征”，卻非要說“你是這種體質，所以你會這樣”。

眼下，新的《中醫體質分類與判定》已經批準發布，并將于4月1日起正式實施。一旦它以“國家標準”的形式進入公共治理與健康服務體系，就將從一種描述性模型，滑向一種缺乏嚴格證偽機制的準科學權威。

要知道，標準并不直接等于科學共識，國家標準只解決統一口徑、可操作性與制度兼容，并不解決真偽問題，并不是進了國標就是科學的，有量化指標就是客觀的。

好消息是，該標準是推薦性標準，非強制執行，短時間內還影響不了具體的醫療決策。