麻醉急診必備！床旁即時超聲（POCUS）在心臟驟停中的核心應用與最新進展

翻譯 上海市公共衛生臨床中心 麻醉科 俞立奇

概述

簡介：心臟驟停是急診科（ED）的一種常見疾病。床旁即時超聲（POCUS）已被證明在心臟驟停的多個組成部分中具有實用性。

目的：本文總結了關于POCUS在心臟驟停中應用的循證最新進展。

討論：POCUS可運用于心臟和非心臟問題。常見的心臟評估包括心包積液和心包填塞生理學評估、右心室擴張、隱匿性心室顫動和優化胸外按壓。非心臟應用包括評估腹腔內游離液體、主動脈病變、低血容量、氣管插管位置和氣胸。此外，POCUS可以比手工觸診更快速、更準確地評估脈搏的存在與否。POCUS還可以通過評估心臟活動來指導預后。

結論：了解以POCUS為重點的文獻更新可以改善心臟驟?；颊叩募痹\治療。

關鍵詞

心臟驟停；自主循環恢復；復蘇；心肺復蘇；按壓；POCUS；超聲檢查；超聲波；床旁即時。

1、引言

院外心臟驟停（OHCA）是發病和死亡的重要原因，在美國，每年有超過400000名成年人因此死亡，出院存活率低于10%。心臟驟停的管理需要快速和集中的干預，包括高質量的心肺復蘇術（CPR）和對具有可電擊心律的患者進行除顫。通常，由于病史和檢查有限，對潛在病因的診斷可能具有挑戰性，限制了進行量身定制或后續治療的能力。床旁即時超聲（POCUS）通常用于急診科的各種情景。1988年，急診醫學首次報道使用POCUS治療心臟驟停，隨著時間的推移，POCUS在這種情況下的擴展迅速擴大。盡管如此，在實踐中的可及性是不同的，迫切需要總結和回顧POCUS在心臟驟停中的當前作用。

本綜述是一系列評估心臟驟停管理組成部分的一部分。本文將重點介紹POCUS在心臟驟?；颊咧械膽?。

2、討論

2.1. POCUS在心臟驟停中的主要心臟用途是什么？

POCUS在心臟驟停中有幾種診斷應用。心臟應用通常在按壓暫停期間進行（除非使用經食管超聲心動圖探頭）。POCUS在心臟驟停中最常見的應用之一是超聲心動圖評估。這可能包括對心臟壓塞、右心室功能障礙和隱性心室顫動的評估。

2.1.1. 心包積液和心包填塞

2016年的一項多中心研究報告稱，4%的心臟驟停患者存在心包積液。在創傷患者中，另一項研究發現，約10%的心臟驟停病例可能是由于心臟壓塞。在心臟驟停時進行超聲心動圖檢查的臨床醫生應首先評估是否有積液。雖然較大的積液通常與右心腔室塌陷（即超聲心動圖心包填塞）有關，但積液的發展速度和心包順應性顯著影響心包填塞生理狀態的發展。例如，50毫升的積液迅速積聚，可能超過臟層心包的拉伸極限，導致心包壓塞。由于在這種情況下心包壓力-容量關系陡峭，即使引流幾毫升心包積液也可以緩解心包填塞。一項針對因疑似心包填塞而接受心包穿刺術的心跳驟?；颊叩难芯勘砻?，存活率為15%，而所有其他心臟驟停患者的存活率為1%。

如果可以在心臟驟停前進行POCUS，臨床醫生應評估舒張性右心室塌陷（敏感性48-60%，特異性75-90%）、收縮性右心房塌陷（敏感性50-100%，特異性33-100%）、IVC充盈（敏感性95-97%）或超聲心動圖奇脈。經胸超聲檢查顯示，右心腔室塌陷的缺失與填塞的90%以上的陰性預測值有關。然而，當患者已經處于心臟驟停狀態時，右心腔室塌陷在確定積液是否是血流動力學受損的原因方面是不可靠的。

圖1 ：心包積液和心包填塞。A.胸骨旁長軸；B.胸骨旁短軸；C.心尖4腔；D.劍突下長軸。

2.1.2. 肺栓塞與右心室功能障礙

肺栓塞（PE）可能是2-13%的心臟驟停病例的原因。與肺栓塞相關的經胸超聲心動圖檢查結果包括右心室功能障礙（右心室擴大、室間隔運動障礙、“D字征”）和右心血栓運動。然而，在POCUS上發現的右心室擴張在因其他疾病（如高鉀血癥、低氧血癥、低血容量、心肌梗死和心律失常）引起的心臟驟停中很常見。一項2000年的前瞻性觀察研究對25名接受經食管超聲心動圖檢查的心臟驟?；颊哌M行了研究，發現14名患者有右心室擴大，但只有9名患者通過經食管超聲或尸檢證實有肺栓塞。2005年的一項研究通過磁共振成像評估了6頭接受30分鐘未治療心室顫動的豬的心室尺寸。研究人員發現，在未經治療的心室顫動的第一分鐘內，平均右心室容積增加了29%。2016年的一項動物研究評估了19只豬在缺氧時右心室早期急性擴張（1.5分鐘內）。2017年的一項研究評估了24頭因肺栓塞、缺氧或心律失常而心臟驟停的豬，發現右心室擴張在肺栓塞中最大（32 mm；95%CI 29至36），但在缺氧（23 mm；95%置信區間20至27）和原發性心律失常（25 mm；95%可信區間22至28）中也存在。對30頭患有低血容量、高鉀血癥和心律失常的豬進行的進一步研究發現，無論停搏原因如何，右心室擴張都存在。在大量PE患者中，室間隔運動障礙的最嚴重程度通常發生在心臟驟停時，但隨著心臟驟停的進展，其嚴重程度可能會隨著時間的推移而降低。這些發現也可能出現在患有慢性右心室功能障礙（如肺動脈高壓）的患者中，盡管這些患者通常因肥大而導致右心室游離壁明顯增厚（直徑>5mm）。因此，盡管POCUS可能揭示右心室功能障礙和擴大，但這是一個非特異性的發現，不應依賴于診斷心臟驟停中或自主循環恢復（ROSC）后初期的PE。

圖2 ： 右心室擴張和肺栓塞。A.胸骨旁長軸；B.胸骨旁短軸；C.心尖4腔；D.劍突下長軸。

活動的右心血栓是另一個常見的疑似PE發現。然而，由于低血流量狀態，心臟驟停時可能會出現心內血栓，文獻表明血栓形成可能在心臟驟停發作后6分鐘內發生。因此，如果在心臟驟停早期在POCUS上發現右心室功能障礙或右心血栓活動，并在心臟驟停發生前有肺栓塞病史，如呼吸困難或胸膜炎性胸痛，或者如果存在深靜脈血栓形成（DVT），那么肺栓塞可能是導致心臟驟停的原因。然而，僅憑右心室擴張或血栓的POCUS結果不足以診斷PE。

圖3 ：移動中的凝塊。A.箭頭表示心尖4腔切面顯示的右心房中的可移動凝塊；B.箭頭表示下腔靜脈和右心房中的可移動凝塊。

2.1.3. 心室顫動

據報道，23-80%的院外心臟驟停（OHCA）患者存在心室顫動（VF）。雖然心室顫動通常在心臟驟停期間在心臟監護儀上診斷，但如果電極片位置不合適或電極片與心臟之間的軟組織增加，則可能難以診斷精細或隱匿性心室顫動。POCUS可以評估隱匿性心室顫動，這可能被誤認為是心搏停止或無脈電活動（PEA）。

超聲上存在但心電圖上不存在的心室顫動稱為隱性心室顫動，文獻表明，與心電圖上存在心室顫動的患者相比，隱性心室顫動患者可能有相似的生存期。一項包含811名患者的2025項多中心前瞻性研究發現，5.3%的患者僅在超聲心動圖上可見隱性心室顫動。心電圖顯示，81.4%的患者出現PEA，18.6%的患者出現心搏停止，隱匿性心室顫動不太可能被除顫。然而，與心電圖心室顫動相比，隱匿性心室顫動的ROSC沒有統計學差異（39.5%對24.8%；OR，2.26；95%CI 0.87至5.9），出院存活率也沒有差異（7.0%對5.4%；OR，3.6；95%CI 0.63至19.2）。另一項2025年的研究評估了隱性心室顫動與心電圖心室顫動，發現3.2%（685人中的22人）的患者在首次暫停按壓時存在隱性心室顫動，但這些患者都沒有立即進行除顫。在隨后的按壓暫停時，50%（22例中的11例）的隱匿性室顫患者接受了除顫。隱匿性心室顫動與心電圖心室顫動的住院生存率沒有差異。根據現有數據，POCUS可能能夠診斷需要除顫的隱性心室顫動，與心律不穩定的患者相比，心室顫動與更高的生存率有關。

2.1.4. 評估心臟運動

POCUS已被證明在評估心臟驟停中的有組織心臟收縮方面具有實用性。一項研究發現，22%的OHCA和11%的住院心臟驟停（IHCA）患者報告了PEA。多項研究報告稱，6-58%的心電圖PEA患者在POCUS上實際上有心臟運動。在心電圖顯示收縮期的患者中，4-12%的患者在POCUS上有心臟運動。在PEA或心搏停止期間，確定POCUS上有組織的心臟收縮是預后和生存的有利標志，但可能并不表明腦灌注充足。心臟運動應促使醫生評估ROSC的其他體征，如呼氣末二氧化碳（ETCO2）增加至>20 mmHg，SpO2持續高質量波形，POCUS頸動脈或股動脈可見脈搏，或峰值收縮速度>20 cm/s，與收縮壓（SBP）≥60 mmHg相關（第2.3節）。對于高級超聲學家來說，評估心臟運動的質量可能是值得考慮的。如果尚未進行動脈導管放置，可以考慮進行。如果臨床醫生考慮這種ROSC，患者可能處于未發現的休克狀態，可能需要使用血管升壓藥。對于高級超聲醫師來說，評估心臟運動的質量可能會提供額外的信息。最終，早期除顫和高質量的胸外按壓是心臟驟停存活率的最關鍵因素，因此繼續進行胸外按壓并非不合理，可能是最安全的選擇。

2.2. POCUS在心跳驟停中的主要非心臟應用是什么？

POCUS在心臟驟停中的非心臟應用通?？梢栽诎磯哼^程中進行。有幾種方案可用于心臟驟停或失代償患者（表1）。雖然方案的具體要素可能不同，但它們都有一個共同的主題，即利用系統的方法來評估心臟驟停的潛在病因。（見圖1-11。）

表1 ：POCUS方案。

2.2.1. 腹部病變

POCUS也可用于評估腹部游離積液和其他腹腔內病變。急診臨床醫生進行POCUS對大量游離腹腔液體的敏感性在27%至100%之間，特異性在55-100%之間，盡管由具有POCUS經驗的急診臨床醫生進行時會更高。如果能夠恢復自主循環，對肝腎隱窩（莫里森囊）、脾周間隙和骨盆中的液體進行評估可能會改變治療方法，特別是在有外傷史或擔心異位妊娠破裂的患者中，POCUS還可以評估腹主動脈瘤破裂（AAA）和主動脈夾層。一項系統綜述報告稱，13%的AAA破裂患者術前出現心臟驟停。發現主動脈內膜片可診斷為夾層。系統綜述和薈萃分析數據報告，4%的患者發生了急性主動脈夾層導致OHCA，POCUS可能顯示出接近100%的POCUS的陽性預測值，用于診斷心臟驟停時的主動脈夾層。

圖4 ：異位妊娠破裂時的腹膜游離液體。A.骨盆橫軸；B.矢狀位骨盆；C.右上象限；D.左上象限。

圖5 ：心臟驟停伴腹主動脈瘤破裂。

圖6 ：主動脈夾層。箭頭表示內膜片剝離。A.腹主動脈夾層縱軸；B.腹主動脈夾層短軸。C.胸主動脈夾層：食管中段長軸主動脈切面；D.胸主動脈夾層：食管中段短軸主動脈切面。

2.2.2. 實施氣管插管

POCUS可以確認插管后氣管內導管的位置，這對心臟驟停患者尤為重要，由于心輸出量和肺血流量減少，呼氣末二氧化碳圖的準確性較低。缺乏或低端潮氣量圖可能是由于循環不良、體溫過低、通氣/灌注不匹配或停搏時間延長造成的。POCUS對ETT確認的敏感性為99%，特異性為97%，可以在胸外按壓期間進行評估。POCUS的發現表明，無論ETT尺寸、傳感器類型和技術如何，都具有一致的高精度。POCUS還可用于評估適當的ETT深度，以及評估支氣管內插管。

圖7 ：氣管插管的位置。箭頭表示氣管插管。A.氣管插管正確置入氣管；B.氣管插管不正確地位于食管中。

2.2.3. 氣胸

據報道，在重癥監護室，1-4%的心臟驟停患者出現氣胸，而在單一創傷中心，這一比例高達13%。通過將探頭沿鎖骨中線放置在第三肋間，POCUS可以快速診斷仰臥位患者的氣胸。它還可以確定胸膜深度，以確保用于減壓的針能夠到達胸膜腔。POCUS在識別非心臟驟停患者氣胸方面的敏感性超過91%，特異性為99%。重要的是，在剛剛插管的心臟驟?；颊咧校ǚ尾棵}搏征不存在），右主支氣管插管可能會產生假陽性結果。

圖8 ： 氣胸。A.氣胸，箭頭指向肺尖；B.使用M模式時的氣胸。

2.2.4. 深靜脈血栓形成

POCUS可以診斷2點、3點或全腿壓迫的DVT，對非心臟驟?；颊叩拿舾行猿^88%，特異性超過92%。這種檢查可以在膝蓋輕度屈曲、髖關節輕微側向旋轉的情況下快速進行，不需要停止心外按壓。在心臟驟停的情況下，POCUS對DVT的診斷可能反映PE是心臟驟停的潛在病因，這可能會改變治療措施（如溶栓治療）。

圖9 ：位于股靜脈的深靜脈血栓。

2.2.5. 容量狀態

POCUS可提示低血容量，伴有充盈不足、易塌陷的心室和小而明顯可塌陷的下腔靜脈（IVC）。下腔靜脈直徑和呼吸變異性在預測非停搏情況下的中心靜脈壓方面具有中等準確性；然而，在接受正壓通氣的心臟驟?；颊咧?，下腔靜脈可能會擴張。因此，在心臟驟停期間評估下腔靜脈的診斷效用有限，盡管如果下腔靜脈很?。?lt;1cm）并且具有高度的可塌陷性，則可能需要進行容量復蘇。

2.3. 超聲與手動觸診脈搏檢查相比如何？

在心臟驟停期間，每兩分鐘進行一次脈搏和心臟節律檢查。脈搏評估通常包括觸診。然而，文獻表明，在心臟驟停期間進行手動脈搏檢查的準確性（低至40%）和敏感性（54-85.6%）有限，心率不穩定，需要時間，可能會延遲按壓。相比之下，POCUS可以使用B超或彩色多普勒快速評估脈搏的存在，以及使用脈搏波多普勒評估峰值收縮速度（PSV）的脈搏強度。脈搏檢測通常通過中心大血管進行，通常是頸動脈或股動脈，多項研究表明，這是快速、可靠、準確的，急診臨床醫生很容易掌握。為了盡量減少胸外按壓的延遲，臨床醫生應在按壓過程中用POCUS定位頸動脈或股動脈。在暫停期間，施加壓力以增強搏動。這也可以通過添加彩色或脈搏波多普勒來增強。

一項評估心臟按壓期間POCUS的研究發現，脈搏檢查從未超過10秒，平均POCUS脈搏檢查時間為1.62秒（95%CI 1.14至2.14秒）。這種定性評估的一個挑戰是，它沒有提供有關全身灌注的信息。2022年的一項前瞻性橫斷面研究評估了多普勒超聲與手動觸診在檢測有動脈導管的心臟驟?；颊叩娜魏蚊}搏方面的差異。在54名患者和213次脈搏檢查中，多普勒超聲對任何脈搏的檢測準確率更高（95.3%對54.0%；p<0.001）。一種新興的定性和定量評估灌注的策略是使用脈搏波多普勒檢測PSV。PSV已被證明與SBP相關，因此它可能有助于在沒有動脈導管的患者進行心律檢查時檢測ROSC。2022年的一項前瞻性橫斷面研究評估了PSV與手動脈搏檢測的比較。作者發現PSV和SBP之間存在很強的相關性（Spearman相關系數=0.89；p<0.001），與SBP≥60 mmHg相關的PSV的最佳臨界值為20 cm/s。PSV閾值檢測SBP≥60 mmHg的準確性也高于手動觸診（91.4%對66.2%；p<0.001）。2023年的一項研究對35項研究進行了111次脈搏檢查，發現PSV和SBP之間的相關性高于ETCO2和SBP（0.71比0.31；p<0.001），PSV≥20 cm/s檢測SBP>60 mmHg的診斷準確率為89%（95%CI 82%至94%），而ETCO2≥20和≥25 mmHg的準確率分別為59%（95%CI 49%至68%）和58%（95%CI 48%至67%）。為了進行此評估，臨床醫生將采樣框置于動脈內的短軸或長軸中心，并測量速度。

圖10 ：右股動脈POCUS脈搏和峰值收縮速度。A.B超；B.彩色多普勒；C.脈搏波多普勒；D.彩色多普勒、脈搏波多普勒。

2.4. 超聲能證實胸外按壓的有效性嗎？

高質量胸外按壓的心肺復蘇對心臟驟?；颊咧陵P重要。這包括將按壓者手的根部放在胸骨下部，另一只手的跟部放置在第一只手上。建議按壓深度為5-6cm。這種定位和深度針對左心室。然而，盡管放置在典型的推薦位置，但個體解剖結構可能會有所不同，目標是最大的按壓區域，包括主動脈根部或左心室流出道（LVOT），而不是左心室，這可能會阻礙前向血流，降低實現ROSC的可能性。對心臟驟停患者的回顧性研究發現，最常見的最大按壓區域是左心房（50.7%），其次是升主動脈（16.7%）。另一項針對84名接受心肺復蘇術的心臟驟?；颊叩难芯堪l現，三分之一的患者最大按壓面積超過主動脈根部或左心室流出道，而第三項針對33名患者的研究則發現，53%的患者最大按壓面積超過主動脈根部或左心室輸出道。2009年一項對34名接受心肺復蘇術的心臟驟?；颊哌M行經食管超聲心動圖（TEE）評估的研究發現，20名患者（59%）的最大按壓區域是主動脈，其次是14名患者（41%）的左心室流出道。左心室流出道閉合與生存率降低有關。一項對19名心臟驟停患者進行經食管超聲心動圖評估的回顧性研究發現，所有幸存者都有開放的左心室流出道。

2.5. 在心臟驟停時使用超聲時，如何最大限度地減少胸外按壓的中斷？

高質量的胸外按壓和最大限度地提高胸外按壓分數（CCF）是心臟驟停管理中不可或缺的一部分，指南建議暫停時間不超過10秒，以維持腦和心臟灌注。有人擔心，心臟驟停時的POCUS可能會導致按壓中斷時間延長，幾項回顧性研究發現，使用POCUS時，暫停時間延長了4-8秒。一項評估按壓暫停前超聲成像的前瞻性研究發現，使用暫停前影像可以減少心肺復蘇暫停，該研究涉及在心肺復蘇過程中重新定位大致的POCUS窗口。超聲檢查方法也可能影響圖像采集的時間和質量。2022年的一項多中心隨機對照試驗發現，胸骨旁對比劍突下入路與更短的采集時間（8.8秒，IQR 6.5-13.5秒對比（9.3秒，IQR 6.7-15.0秒）和更高的圖像質量（3.86比3.54；p<0.0001）有關。有幾種方法可以盡量減少長時間的停頓，如表2所示。

表2 ：POCUS策略，以盡量減少胸部按壓暫停。

2.6. 經食管超聲心動圖在心跳驟停中的作用是什么？

經食管超聲心動圖（TEE）在心臟驟停評估和管理方面顯示出了希望，2018年專家指南支持使用TEE管理心臟驟停的有限3切面方案。TEE涉及將傳感器直接放置在食管中以顯示心臟，這比標準經胸POCUS具有幾個優點。好處包括放置和獲取圖像不會干擾胸外按壓，TEE縮短了心律檢查的持續時間，TEE可以評估心肺復蘇期間最大按壓的區域，并指導重新定位以避免左心室流出道受壓。此外，經食管超聲心動圖還避免了因胃脹氣、肺部病變或肥胖而造成的限制。最終，TEE可以讓提供者更好地評估可電擊節律、有組織的心臟活動、左心室收縮功能、胸外按壓位置和質量以及對干預措施的反應。2025年的一項研究對811名心臟驟?；颊哌M行了研究，發現43名（5.3%）在經食管超聲心動圖上有隱性心室顫動。作者發現，隱匿性心室顫動患者的存活率與心電圖心室顫動患者相似，這表明POCUS在診斷和管理心室顫動方面發揮了作用。2021年的一項系統綜述發現，經食管超聲心動圖在41%的患者中確定了心臟驟停的可逆病因，文獻表明，具備經胸超聲心動圖能力的急診臨床醫生可以在結構化的短期模擬培訓計劃后進行經食管超聲檢查。

經食管超聲心動圖報告了幾種并發癥。這些可能包括口腔或上消化道損傷，如牙損傷、頜骨半脫位、咽/食管壁損傷或穿孔、咽/上消化道出血或吞咽困難。然而，在訓練有素的人員中，經食管超聲心動圖是安全的，并發癥發生率低（0.2%）。因此，對于經驗豐富的臨床醫生來說，經食管超聲心動圖是評估心臟病患者的有價值的工具。

圖11 ：心臟驟停進行持續心臟按壓時使用經食管超聲心動圖通過食管中段長軸觀察。A.主動脈瓣打開表明左心室上的胸外按壓位置適當，而B.主動脈瓣不打開表明按壓位置不恰當地位于左室流出道/主動脈上。

2.7. 超聲在心臟驟停中的預后用途是什么？

通過心臟POCUS發現缺乏心臟活動已被評估用于心臟驟停的預后。2017年的一項薈萃分析包括非創傷性和創傷性心臟驟停患者，發現POCUS上沒有心臟活動對預測ROSC的負似然比為0.06（95%CI 0.01至0.39）。POCUS上的自主心臟活動在預測ROSC方面顯示出95%的敏感性（95%CI 72%至99%）和80%的特異性（95%CI 63%至91%）。2019年的一項薈萃分析評估了POCUS在無創、非休克性心臟驟停患者中的應用，發現心臟活動預測ROSC的敏感性在心搏停止時為26.1%（95%CI 7.8%至59.6%），而在PEA中為76.7%（95%CI 61.3%至87.2%）。心臟活動的存在表明，存活至入院的比值比（OR）為10.30（95%CI 5.32至19.98），存活至出院的比值比為8.03（95%CI 3.01至21.39）。POCUS上沒有心臟活動對未能達到ROSC的敏感性為92%，特異性為60%。2021年的一項薈萃分析對8項評估POCUS在創傷性心臟驟停中心臟活動的研究進行了評估，發現預測ROSC的特異性為98%（95%CI 13%至100%），對于沒有心臟活動但未能達到ROSC的患者，敏感性為91%（95%CI 67%至98%）。在這些研究中，心臟活動的定義各不相同，從報告的活動到有組織的左心室收縮和可見的瓣膜運動。專家們建議將有組織的心臟活動定義為“心室腔大小變化和心室壁同步運動的心肌運動”。雖然專家級超聲醫師一致認為的沒有心臟活動，評分者之間的可靠性為中等到高，但經驗較少的超聲醫師評分者之間可靠性較低。最終，POCUS可以作為預測的輔助手段，但不應單獨使用。心臟活動的出現與ROSC和入院出院存活率的提高有關。

3、結論

POCUS在心臟驟停和非心臟應用中都顯示出顯著的實用性。POCUS可用于評估心包積液和心包填塞生理學、右心室擴張、隱匿性心室顫動以及胸部按壓的質量和位置。非心臟應用包括評估游離腹腔積液、主動脈病變、氣管插管位置和氣胸。手動觸診脈搏是不準確的，POCUS還可以更快、更準確地評估脈搏的存在與否。經食管超聲心動圖在心臟驟停方面也顯示出了希望。最后，POCUS可以通過評估心臟活動性來指導預后。

原文地址：https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.09.021.

出處：金水麻談