中國百年醫療史3

中國百年醫療史（21）：醫療腐敗的百年輪回

國民政府時期，按照政府規制，太多的人其實并沒有醫師資格，但實際上也還是在行醫。

前面曾經說過北洋政府時期，中西醫各自都可以再分為三類。到了國民政府時期，這種情況并沒有什么大的變化。雖然政府曾經多次出臺政策，對行醫進行規范，但其實并沒有產生什么實際約束，甚至很多醫生都沒搞清楚到底怎么算是合乎標準。

當時上海是現代醫生人數最多的城市。民國以來，從中央到上海市各級政府，關于醫師資格至少變更過7回，其中國民政府成立后的頭四年里就變更了5回。

在醫生看來，政策是忽緊忽松忽寬忽嚴，實在搞不清楚是在執行哪一份文件。結果就是想要守法的人沒有保障，心存僥幸的逍遙法外[1]。

醫生的匱乏

不過，正是這種只有法令缺乏監管的做法，反而讓民眾還能有醫可尋。因為如果真的按照官方標準要求的話，據衛生署醫事人員登記統計，到1939年9月，全國共有醫生9963人[2]。而當時的人口是大約4億5000萬，相當于全國平均每4萬多人才能分到一個醫生，而同期的美國是800人一個醫生，英國是900人一個醫生[3]。

而且醫生的分布非常不均衡，幾乎全部集中在大城市，能到縣醫院工作的人數都不到1/3，鄉村就幾乎難找到正規醫生了。

到1936年時，全中國農村的正規醫生一共只有34人，而且大部分集中在河北定縣。就算加上護士42人，助產士18人，藥劑師9人，全國農村3.8億人口，一共只有103名正規醫務人員[4]。

當年水泊梁山還能湊個108將呢，現在看病的還不如造反的多。

當時上海醫生數量占了全國的22%，平均每3010人有一個醫生。而廣州市有醫生將近1000人，平均每905個人就有一個醫生，可以達到英美國家水平了。但是對于內陸省份，比如河南廣西，全省醫生總數都不到50人，平均60多萬人才能有一個醫生[5]。

這種情況在當時的美國也同樣出現了。因為醫學教育費用的不斷增加，讓許多小城鎮和農村地區失去了醫生。20年代時，在報刊上開始出現各種文章討論「消失的鄉村醫生」問題。美國醫學會主席威廉·艾倫·普西(William Allen Pusey)的一項研究顯示，1914年擁有醫生的910個小鎮中，超過1/3在1925年之前就沒有任何醫生了。

主要原因是，行醫執照的成本增加，醫療服務的價格也就水漲船高，負擔得起醫療服務的人也就越來越少。

而且，在這些地方不能做各種實驗室檢驗項目，無法使用X光檢查，也很難與同行進行交流切磋。即使完全不考慮收入，農村地區的這種醫療狀況，也很難有正規醫生愿意在這里工作[6]。以至于二三十年代的美國，38%的人無法得到良好醫療[7]。

于是，非正規從業者就在那些被正規醫生遺棄的縣安頓下來。

當時積極學習美國模式的中國，也在發生著同樣的事情。在符合標準的醫生數量嚴重匱乏且分布不均的情況下，廣大民眾也就只能依賴于那些不合規定的醫生以及傳統中醫了，他們實際上構成了醫療人力資源體系底層的主要力量[8]。

遍地開花的「醫院」

除了醫師資格，醫療機構的監管也是完全缺失的。政府從來沒有明確規定什么機構才有資格稱為「醫院」，也沒有說這個名稱不能隨便使用。

于是，江湖郎中們利用「醫院比個人聲價要大」的觀念，大家都掛起了醫院牌子。上海四馬路的玻璃窗上充滿了「醫院」字樣，報紙廣告欄里到處都是「醫院」名稱[9]。

而且，還有人直接拿著名醫院的名稱來做招牌。比如北平有協和醫院，那上海也有個兩開間的「協和醫院」；杭州有個著名的廣濟醫院，上海也有個弄堂口的「廣濟醫院」。

這些掛牌「醫院」的生意經很簡單：社會上哪種疾病最多，就拿哪種病做招牌來招攬生意。于是當時的上海，就有很多「腦病」、「性病」招牌的醫院，針對的就是當時眾多神經衰弱和花柳病的人群。

那些在正規醫院工作的醫師，個性都相對淡漠，對待病人也不夠周到圓滑，甚至還有外國大教授常用命令式的態度要求病人。但是江湖郎中們卻有揣摩病人心理的傳統，更容易獲得病人的好感。這種現象頗為一些正規醫生所不齒，但又無可奈何。

醫生們大都是私人開業，被歸為自由職業者，生存全靠個人爭取，于是生意上也是冰火兩重天，而且又和實際專業水平沒什么關系。不管學術背景如何，只要善于做營銷打廣告，往往就能門庭若市，甚至還出現了黃牛號。

比如上海有個小兒科的中醫，每天門診要看近一百號，每個病人不超過三分鐘。通常是一邊診脈，一邊早就讓學生開好方子了。

當時掛號排隊，如果想插隊提前看，則稱為「拔號」。拔號費是普通掛號費的兩倍。于是就有些人抱著小孩大清早去掛號，花二元錢拿到號碼在門外等著。如果后來有小孩急于要先看病，這些人就把號單三元錢賣給他。

這些我們當今社會醫療市場上的現象，在國民政府時期就已經存在了。除此之外，還有更令人瞠目結舌的，就是藥品亂象，甚至醫藥腐敗。

藥品市場的混亂

當時各國藥廠為了避免商標重復，同一種化學制品會注冊不同的名稱，以致藥名繁多。雖然新藥種類沒有很多，但在各藥房總匯可查的藥名接近上萬種。據當時上海醫師公會副會長龐京周說，僅他自己接到的各藥廠兜銷的藥名，就有2700多種。

外國藥廠為了傾銷藥品，出版了許多醫藥夾雜的刊物，什么「梅毒療法」、「××醫報」、「××藥報」等等，專供那些一知半解的醫生，以及想要嘗試新藥的游醫參考。這些刊物沒有什么同行評議，內容粗糙，學理也不通。但被江湖郎中們拿來當教科書讀，然后就「以藥找病」，而不是「因病用藥」。

而且藥品廣告的渠道和方式也是多種多樣。除了報紙畫報，還有商店櫥窗，日歷路牌，廣播電臺，電影幻燈等等。內容通常夸大其詞，標新立異，還有的走色情路線，很大程度上帶有欺騙性[10]。

藥品回扣：公開的秘密

除了廣告之外，藥品銷售的一個重要渠道就是醫生。無論中藥西藥，藥房老板都很注重維護醫界關系。

前面已經提到過，中華醫學會的年會，從一開始就有藥房的資助。中醫界也是一樣，中西醫在醫療理念和醫療方式上雖有差別，但商業行為并無二致。這在《申報》上有過多次記錄。

比如王元道國藥號主人王詠梅，宴請醫藥二界，到者有國醫國藥界共計四百余人。求是齋藥號主人李子舟，宴請醫生，聯絡醫界交誼，并向醫生各贈優惠券一本，請為分送貧病[11]。

中國傳統社會中，很多醫生兼營藥鋪，按方抓藥，獲利頗豐。沒有賣藥業務的醫生，也往往會有指定藥店，開方后對病人指明，此味藥某某藥堂最好，或者用某某堂的某某丸最佳。其實是與該藥鋪私下有約，醫生從中提取回扣[12]。

西醫登陸中國后，由于西藥的利潤巨大，西醫界拿回扣之風則更是有過之而無不及。

西藥洋行為了擴大業務量，常向醫師贈送日歷、寒暑表、鋼筆、通信日記簿等，還以優惠折扣將藥品賣給醫生。有的藥房還派專人坐著包車，天天攜帶樣品，去贈送給市內各醫院的醫生和私人開業醫生[13]。

很多藥房還會給到醫生回扣，每月或每季度按照醫生所開相關處方張數及金額，給以10%-30%的傭金，對冷門、暗方甚至可高達50%[14]。

還有些「名醫」故意在處方上亂開貴重新藥，而且喜歡每天開一張新藥方，讓病人天天配藥。有一位醫生曾經治一個心臟病人，光毛地黃制劑就換著開了三十一張藥名不同的處方。不僅讓自己拿了三十多次診金，還得了一筆很大的「傭金」，而病人床頭卻好像開了一家小藥房，白白添了二三十個只服了二三次的原瓶藥品[15]。

相信今天的醫生們對于上面這些情景，應該毫不陌生吧。半個多世紀之后的八九十年代，這些腐敗亂象又在中國蔓延開來。

國民政府時期醫院藥房已經是分離的了，也仍然不能改變這種亂象。由此也可以看出，解決藥品腐敗問題的核心，恐怕不是什么醫藥分開，而是支付方式、激勵方式以及政策監管。

這些醫藥腐敗行為在當時也已是公開的秘密，逐漸被社會大眾揭發。醫學界內部對此也是口誅筆伐。報刊雜志上，經常出現醫藥界人士表達對這一現象的焦慮與批判，希望醫藥界內部自律。

比如1932年《社會醫報》中，有醫生以「鋤奸」的筆名發表文章《醫藥界投機的罪惡》，號召醫藥界同仁聯合起來抵制這種行為[16]。宋國賓1933年在《醫藥評論》上發表《不合格醫生之產生新醫界同人應分負其責》，對醫藥界內部進行批判；又于1937年在《時事新報》上發表《醫師信條十講》，第一條即是「不為夸大廣告，不營非義之財」，并強調「藥房傭金」和「同道分潤」都是非義之財[17]。上海市醫師公會也討論了好幾次，通告會員竭力主張拒絕這種賄賂行為。但實際都收效甚微，使得新醫被民眾所詬病[18]。

市場結構缺陷

事實上，逐利是人性中的一種本能。當身處那個位置擁有那樣的機會時，能抵擋住誘惑的終究是少數人。

所以，這些醫藥亂象不能簡單歸結為哪個醫生或者藥商的道德問題，而是充分暴露了缺乏政府監管的醫療自由市場的結構性缺陷。

之前傳統醫學的醫療市場，同樣也是市場交換，但是其市場結構和權力關系與現代醫學有著根本性不同。

傳統醫學的知識體系相對直觀，其理論在文化上是公開的，民眾通過生活經驗和民間智慧，就可以對傳統醫學的治療有一定的基本認知。因此醫患之間沒有什么知識鴻溝，做醫生的門檻也比較低。

很多病人和醫生之間都相互認識，大家通常是街坊鄰里的熟人社會，人際關系網與民間輿論就可以構成強大的非正式監管。此時雖然也存在一些利益糾葛，但都還相對比較收斂。

而現代醫學所依賴的科學體系，對于普通民眾而言，完全是個無法理解的「黑箱」。這種不可逾越的知識鴻溝，賦予了現代醫生前所未有的權威以及「定義疾病」的權力。

醫學變成了一個資本密集型行業：不管是醫生的前期培訓，還是醫療服務所必須的設備、試劑、醫院場所，都需要巨大的資金投入，必然就要求有持續的高額收入來維持運轉以及獲取利潤。

醫生和患者所處的大城市，很大程度上是一種「匿名化」的社區，于是傳統的聲譽約束機制也就失效了。

此時的醫療市場有著很強的特殊性，就是醫患之間存在嚴重的信息不對等。病人無法判斷醫生的專業水平，無法識別藥品的真實價值，也無法評估治療方案的合理性。這種市場特性，對醫患兩端都造成了不利的影響。

由于患者無法判斷醫生的專業水平，使得醫術水平高的醫生，不如善于營銷、迎合患者的醫生有優勢，從而失去精進醫術的動力。

除此之外，當看到同行通過開貴重新藥、拿藥品回扣而獲得豐厚收入時，即使是原本堅持原則的醫生也可能動搖。進而為了讓自己心安，還會尋找各種借口，讓自己「適應」這種做法。于是這種完全放縱的市場環境，就會逐漸侵蝕整個行業的道德標準。

如此以來，整個醫生群體從醫術到醫德，都面臨劣幣驅逐良幣的困境，進而整個醫療行業的整體聲譽受到損害。

作為病人受到的損害則更為顯而易見。醫療被作為赤裸裸的商品拿到市場上進行交換，醫療行為被作為牟利的手段，病人也就成為這個信息不對稱的市場上最脆弱的獵物。他們的痛苦被精準地量化為商機，他們的焦慮被巧妙地轉化為可被誘導的需求。此時的病人既遭受著經濟上的盤剝，同時還要承擔不規范治療帶來的健康上的風險。

醫生作為病人的健康代理人，同時又是醫療這個商品的供給方，他的每一個決策和建議，都可能在「療效」與「利潤」之間搖擺，而不能保證決策是從病人最大利益出發。于是病人開始懷疑醫生的動機，質疑處方的必要性，這種不信任最終會影響到整個醫療體系的有效運轉。

事實上，這種現象并非中國獨有。比如美國日本等國家，也都經歷過這樣的發展階段。說明在醫療市場化的初期，缺乏有效監管幾乎必然會導致類似的亂象。

對于這種問題，通常需要群體內部自律以及外部的他律，一起協同解決。

比如自律方面，需要行業內部建立起更強的職業信念與榮譽感，并利用專業團體及時對內部進行自凈。而他律方面，則需要有相關法律對醫師資格進行認證，并對醫療行為進行必要的監管和約束。

但是就像前面提到的，中國的專業團體，比如中華醫學會或者醫師公會，不能形成類似工會組織，缺乏美國醫學會那樣的內部約束力，難以形成強大的自律力量。所以上海市醫師公會因為無法為會員提供足夠的利益保障，因此多次通告會員拒絕回扣行為，也只是流于形式。

如此以來，對于中國來說，政府的強力介入顯得尤為必要。通過建立嚴格的準入標準、完善的監管體系和有效的懲罰機制，讓遵守規則的醫生獲得應有的競爭優勢，讓違規行為付出應有的代價。

不過，在將近一個世紀前，這些衛生經濟學相關的基本認知都還遠沒有形成，而且當時的政府也缺乏相應的執行能力。因此，現代醫療雖然在政治上被政府接受并大力推進，但是在民間滲透過程中，卻沒有獲得足夠的信任。這在醫患關系中更清晰的體現出來。

[1]龐京周：《上海市近十年來醫藥鳥瞰》，中國科學公司1933年

[2]金寶善、許世瑾《衛生行政》，中央訓練委員會內政部印行1942年1月

[3]S. M. Hillier, Health Care and Traditional Medicine in China，1800-1982, Routledge 2007

[4]林竟成《中國公共衛生行政之癥結》，中華醫學雜志1936年10月

[5]朱席儒、賴斗巖《吾國新醫人才分布之概觀》，中華醫學雜志1935年第2期

[6]Paul Starr《The Social Transformation of American Medicine》，Basic Books，January 1982

[7]龐京周：《上海市近十年來醫藥鳥瞰》，中國科學公司1933年

[8]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[9]關于醫院和藥品的描述，如無特殊說明，均參考龐京周：《上海市近十年來醫藥鳥瞰》，中國科學公司1933年

[10]《上海近代西藥行業史》，上海社會科學院出版社1988年9月

[11]尹倩《民國時期的醫師群體研究（1912-1937）：以上海為討論中心》，中國社會科學出版社2013年10月

[12]同上

[13]同上

[14]《上海近代西藥行業史》，上海社會科學院出版社1988年9月

[15]龐京周：《上海市近十年來醫藥鳥瞰》，中國科學公司1933年

[16]鋤奸《醫藥界投機的罪惡》，社會醫報1932年

[17]宋國賓《不合格醫生之產生新醫界同人應分負其責》,醫藥評論1933年；宋國賓《醫師信條十講》,時事新報1937年

[18]龐京周：《上海市近十年來醫藥鳥瞰》，中國科學公司1933年

中國百年醫療史（22）：現在的醫患僵局，民國就有了

要理解醫患關系，需要先了解醫生這個職業在中國傳統社會中的地位變遷。

在中國以儒家學說為主導思想的傳統社會中，醫生的社會地位一直不高。

醫生在傳統社會的地位

我們都知道中國自古「重農抑商」，但從《三字經》也可以知道，「曰士農，曰工商；此四民，國之良」。也就是說，士農工商四大階層，都是正經工作，體面身份。

而醫生呢，「醫卜相，皆方技，星堪輿，小道泥」。從章太炎加的這四句可以知道，醫生職業一向是「醫卜星相」并稱，屬于方士之流的「小道」，是連「商人」都不如的。

當年華佗雖然醫術絕倫，名滿天下，但《三國志》記載，「然本作士人，以醫見業，意常自悔」。也就是說，華佗以士人身份行醫，自己其實是不滿意的，相當于是階層滑落了。

明代李時珍的經歷就更典型了。都知道李時珍出身「行醫世家」，他們家第一代行醫的是李時珍的祖父李小山，只是個鈴醫[1]。所謂鈴醫，又稱為走方醫，也就是現在說的江湖郎中。

古代對這些人的看法是，「其人系江湖之土服，中微通醫數，明點藥性，口有佞才，即往各省游藝。一手持串鈴搖動，一不等看病時目視其色，言能變化，尚代賣藥，無非求衣食也。」[2]

中國串鈴賣藥之圖

所以當時人們對于這些鈴醫的評價也都很清楚，沒啥醫術，不過是察言觀色、口有佞才，為求衣食的賣藥販子而已。可見民眾對其是非常輕視的。

到了李時珍的父親李言聞，本來并不想行醫，但是科舉不中，只好子承父業。但畢竟有「秀才」的頭銜，于是能稱得上「儒醫」，還曾在太醫院任吏目。

到李時珍這一代，同樣也是科舉不第，三次參加鄉試不中，于是才棄文從醫的。

所以，在「學而優則仕」的中國，唯一的正途是去科考做官，醫生不會是首選的職業。

范仲淹說「不為良相，愿為良醫」，不是「不愿為良相，而愿為良醫」，而是「如果不能為良相，那就愿為良醫」。

這不是把醫生與做官等同，而是像李時珍父子一樣，將醫生作為當不了官的「備胎」。而且，即使是這種備胎的選擇，在當時也是令人驚異的小眾行為，「良醫之技，君何愿焉？無乃失于卑耶？」[3]因此才會被作為有趣的故事記錄下來。

傳統醫療的「試醫」模式

本來，在古代要做良醫也不容易，畢竟要識字，讀得懂文言古醫書，就不是普通人家能做到的。但因為這并非一項特殊技術，而只是文化的一部分，又沒有什么醫師資格的認證，所以實際上做醫生門檻很低。很多人并不認識字，沒讀過什么醫書，只要能背個湯頭歌訣，也照樣能自稱醫生。

老百姓對此也心知肚明，因此看病的時候也會不斷的擇醫試醫。

晚清小說《醫界鏡》中，描述了很多試醫的場景。比如把醫生請到家里，病人和家屬通常不會說太多病情，而先請醫生視診把脈，然后看他說得是不是能和病情對得上，再看他的解釋是不是能合自己的意，以此判斷醫生水平如何。

那些常跑江湖的醫生們自然也有應對辦法。通常要先掌握主動。到了病人家里，不問緣由先診脈，如果這時候病人先告訴他情況，還要佯裝動怒，說既然你自己知道，還請我干什么，我自精于脈理，診脈之后自然知道你的病。這樣可以傳揚出去好名聲。然后，會根據面相說些模棱兩可的話，什么面黃力乏，扶脾和胃之類。然后察言觀色，看是不是說得對路，萬一病家有異議，再找些話頭來圓回去[4]。

如此一來，整個醫療的主體是病人——看病場所在自己家里，病人潛意識有熟悉感和安全感；而且對于病情，病家自己有很大發言權，而并非全聽醫生說了算。因此醫生往往不敢大意，而是順應病家心意，謹慎而又逢迎。

這種情況下，雖然病人對醫生也不信任，但如果不滿意，通常也會付了診金客氣的把醫生打發走，再換其他就是，而不至于有太多惡性沖突。

因此明清時期，醫患糾紛的發生非常少見，一般也只是發生在剛開業的醫生或者庸醫身上[5]。

所以，不是中醫可以讓醫患關系和諧，而是醫生地位低，患者自己成為這個關系的中心，在這個關系中占據主導地位，因此那種優越感，以及對自己身體和疾病的話語權，讓患者更加舒服。

現代醫學逆轉了權力結構

但是，隨著現代醫學進入中國，醫患之間的地位發生了巨大改變。

首先，醫學所依賴的基礎出現了根本性變化，不再是傳統生活中人人都能說兩句的金木水火土，使用的治療手段也不是生活中司空見慣的草藥食療，而是源自西方的科學技術。于是在認知層面，病人被擋在了高墻的后面，而無法一窺醫學奧義。

其次，為了適應現代醫學的各種檢查和治療，病人要到診所或者醫院里看病。病人自己需要去適應一個全然陌生的環境，不安全感也就在所難免了。

當然，也不能簡單的認為是醫生「剝奪」了病人的權利。畢竟，當病人掌握醫療的主動權時，也要對自己的疾病負責，醫生護士只是從屬。因此，早期西方醫院里，住院病人也要參與護理、打掃房間、洗熨衣服這些工作。只有進入20世紀，醫生全權接管治療疾病的責任之后，病人才免除了這些日常工作的義務[6]。

醫院的職能從以前的救濟收容，逐漸轉向單純針對疾病的治療；之前和救濟相關的道德要求，也逐漸讓位于治療相關的技術要求。

醫生在醫患關系中處于更有主動權的位置，也就意味著要承擔更大的責任。此時的醫生也不再是過去人人做得了的行當。

從20世紀初留學回國的謝天寶被封了「醫學進士」開始，西醫醫生也可以和士人一樣獲得功名的封號了。醫學的精英化教育，使得醫生們的出身也都偏向上層社會，再加上優厚的經濟收入，都給醫生帶來了更高的社會地位。

于是，醫療的主體從病人轉向了醫生。病人帶著虛弱的身體，在一個陌生的環境里茫然無措；檢查、開藥、手術，全部只能聽憑醫生發號施令，而自己卻毫無置喙的余地。

醫生與做官的相似性

在科舉制度下，以考試的形式給官員設置了門檻，通過與政治權力相結合，給官員賦予了巨大的權威。

現在，科舉考試廢除了，但是通過教育改革與醫師資格的規定，同樣也給醫生設置了門檻，賦予了醫生巨大的權威。

朱章賡在《醫生與做官》中把醫生和官員放在一起比較，可以看出當時已經意識到這種相似性：

『官』本來是很尊嚴而光榮的名稱……但對于『贓官』也會有惡恨冤咒的表示。……近幾年來一般民眾對于『官』就有如從前對于『贓官』一樣的印象，而且在『臟』之外還要加上一個『臭』銜頭，這也是官輩自作之孽。……我希望一般辦理衛生事業的人員不去做『臟官』,亦不要去做『臭官』，要認明他們現在的地位和責任。他們走馬上任不是去『做官』，也不是去做『老爺』、『大人』，是去『做事』，不是去『發財』。

既然醫生與做官有相似性，那么去看病時，走進醫院大門，站在醫院大廳里茫然四顧，也就有些官府衙門的陌生與壓迫感了。

這種情況下，當醫患之間出現矛盾，就不僅僅是像買蘋果買雞蛋那樣簡單的買家和賣家的矛盾，而是同時帶有一種面對「權勢」時，弱勢一方的無力與不平。因此，當人們在表達對醫生的不滿時，潛意識里摻雜了類似對官員似的憤懣情緒。

比如徐志摩在《我們病了怎么辦》里，抨擊當時的醫生和醫院：

多謝那些平均算一秒鐘滾進一只金元寶之類的大大王們，他們有了錢沒法用就想『留芳』，正如做皇帝的想成仙，拿了無數的錢分到苦惱的半開化的民族的國度里，造教堂推廣福音來救度他們的病痛。而且這也不是白來；他們往回收的不是名，就是利，很多時候是名利雙收。為什么不，我有了錢也這么來。

醫院是醫病的機關，只要它這一點能名副其實的做到，你管得它其他附帶的作用。但在事實上可巧它們往往是在最主要的功用上使我們失望，那是我們為全社會計，為它們自身名譽計，有時不得不出聲來提醒它們一聲。我們只說提醒，決不敢用忠告甚至警告責備一類的字樣；因為我們怎能不感念他們在這里方便我們的好意？

陳西瀅更是在《西瀅閑話》里說：

現在的社會制度是不能造成極健全的人類的。因為病人是醫生的飯碗，那么世界上的疾病絕了跡，醫生們也就沒有飯吃了。醫生們的利害，在現在的制度下，是與我們的利害恰恰相反的，絕對的沖突的。在理想的社會中，我想，醫生的進款應當與人們的康健做正比例。他們應當像保險公司一樣，保證他們的顧客的健全，一有了病就應當罰金或賠償的。

對于這些一百年前的抱怨，可能今天很多人也會心有戚戚焉吧。

商業化加劇不信任

除了這種被人擺布的不情愿之外，，更是加劇對醫生不信任的關鍵因素。

與西方社會不同，他們可以普遍認為「醫師和其他職業一樣都是在做生意」。但中國人一向對醫生有普遍的道德要求。日本醫生大木隆生認為，東方人普遍持有一種「醫生性善論」，也就是認為「醫生不能做壞事」，因此無法接受美國式的全然金錢的激勵制度[10]。

當年走方醫之所以被民眾輕視，一個重要原因，就是把醫療完全當做買賣。

清代名醫趙學敏評價走方醫時說：「醫本期于濟世，能治則治之，不必存貪得之心。近率以醫為行業，謂求富者莫如醫之一途。于是，朋黨角立，趨利若騖，入主出奴，各成門戶。」[11]

因為走方醫以醫為行業，存貪心，求富貴，因此民眾連帶著對他的醫術也就不甚信任了。

而現代醫學因為高昂的前期投入和運營成本，所以，也就自然難以被傳統價值觀所接受了。

這種對于權威的不滿，以及對于商業化的不信任，使得現代醫學在進入中國社會之初，就處于緊張的醫患關系之中，醫患糾紛也就隨之增多。

其中1934年案件最多，且有很多轟動全國的大案，因此這一年也被稱為「醫事糾紛年」[12]。

除此之外，對于醫生的暴力也和現在并無二致。比如扛尸上門，對醫生剃發涂面，謾罵毆打，肢體羞辱[13]；或者利用報刊，發動輿論暴力，在判決之前就公然侮辱，或向法院施加壓力[14]。

這種醫患矛盾的惡性循環，大大加重了醫生們的職業憂慮。有醫生感嘆：

凡從事醫業之人，橫受冤辱，慘遭荼毒，束手待斃，而無所告訴也久矣。夫當今之世，風習偷污，人心詭譎，往往好污蔑人，而圖獵貨賄。……醫士受無妄之災，繼則醫學阻進化之道，終則病人絕復生之機，其殃民禍國，苛矣酷矣，無以加矣！

總體來看，民國時期現代醫療下的醫患關系開始趨于緊張。這主要源自醫生專業權威的建立，根本性地改變了醫患關系的權力結構；同時，缺乏有效監管的醫療商業化，帶來了深層的利益沖突。而且，二者并非孤立發生，而是在法律保障不足、媒體放大效應以及社會分配不公等多重條件下相互激化，形成了惡性循環。

事實上，這并非中國一時獨有的困境。現代醫療體制天然地逆轉了傳統醫患間的權力結構，當醫療從救助行為轉向商業服務時，世界各國都不可避免地告別了那種想象中的田園牧歌式的醫患關系。

一個世紀以來，社會學家們爭取患者權利，各國政府希望平衡各方利益。但無論是美國的保險分擔，還是英國的全民醫療，或者日本的第三方評估，包括新中國成立后也進行過很有意義的實踐，都無一能找到完美的解決方案。

技術進步在拯救生命的同時，也不可避免地重構了人與人之間的關系。如何在享受醫學科學的發展過程中，安頓好個人的尊嚴與醫患間的信任，這道難題，至今依然懸而未決。

現代醫療進入中國后，文化上存在沖突，政策上脫離實際，同時缺乏監管的自由市場又進一步帶來不信任。真正對后世產生價值的，其實是一些實驗性質的項目和工作。

[1]王蓮鳳《李時珍》，中國社會出版社2012年9月

[2]中國串鈴賣藥之圖，《北京民間生活彩圖》，清代，中國醫史博物館藏

[3]【宋】吳曾《能改齋漫錄·文正公原為良醫》

[4]【清】郁聞堯《醫界鏡》

[5]馬金生《發現醫病糾紛》，社會科學文獻出版社2016年9月

[6]Paul Starr《The Social Transformation of American Medicine》，Basic Books，January 1982

[7]朱季青《醫生與做官》，醫學周刊集1928年第二卷

[8]《徐志摩散文集》，北方文藝出版社2018年1月

[9]《西瀅閑話》，人民文學出版社2000年1月

[10]大木隆生《醫療再生：日美現場報道》，上海譯文出版社2022年8月

[11]【清】趙學敏《串雅內編·緒論》

[12]龍偉《民國醫事糾紛研究（1927-1949）》，人民出版社2011年9月

[13]馬金生《發現醫病糾紛》，社會科學文獻出版社2016年9月

[14]龍偉《民國醫事糾紛研究（1927-1949）》，人民出版社2011年9月

[15]王宇高《保障從事醫業之人以資醫學進化而免病人枉死案》，醫林一諤1935年第2期

中國百年醫療史（23）：她的偉大不該被遺忘

「當我將中國問題認識清楚，并將它的前途想通了的時候，讓我不能不嘆息佩服許多過去的和現在的有識之士，他們沒有多少憑藉，而見事那樣的確，真是聰明！」

這是梁漱溟先生在他《鄉村建設理論》自序中的開篇第一句話，讓我產生了深深的共鳴。

一個世紀以來，中國社會固然一直存在各種各樣的問題，中國也從來都不是一個完美的國家；但幸運的是，中國也一直都不缺有識之士，憑借他們的智慧與良知，不斷探索著解決問題之道。

當我們不再只是流于膚淺的抱怨與指責，而是真正去審視問題的起源與經過，就會發現，其實一直有人在為問題的解決而做著大量的工作。雖然他們并不總是成功，但越是深入了解他們的努力，就越是對他們充滿由衷的欽佩與敬重，并對中國的未來充滿著希望。

第五章 民國時期醫療衛生的社會實驗

大多數醫生在尋求改造中國健康狀況的道路時，潛意識里難免會有個人經歷的投射，并把自己的個人前途也同時結合在一起。因此他們也就更愿意相信，自己曾經接受過的這種精英式教育，可以帶來更好的結果，于是就可以更加心安理得的待在城市里面。

但也還有極少數人，他們畢業于國內頂尖學校，曾經出國留學，但仍然愿意跳出自己所經歷過的精英教育，把目光投向那些被忽視的角落。他們放棄了城市里優渥的條件和個人名利，深入到農村，關注那些最基礎、最迫切卻又最不起眼的工作，用自己的實踐探索出了一條適合中國國情的道路。

當政府在解決這些健康問題方面存在巨大不足時，所幸在一定程度上被這些個人的努力彌補了。

楊崇瑞和陳志潛，就是他們中的杰出代表。

第一次「逆行」：從臨床到公衛

楊崇瑞是河北人，是個「90后」，出生于1891年。1917年畢業于華北協和女子醫學院，獲得醫學博士學位，也是中國最早的醫學女博士[1]。

她本來是從事婦產科臨床工作的，1921年到協和醫學院進修時，剛好遇到了當時剛到中國不久的蘭安生，對公共衛生工作有了初步的了解。后來又到約翰·霍普金斯大學醫學院留學，也還是繼續婦產科的臨床學習。

經歷過中美兩國最頂級醫學院的鍍金，又頂著中國最早的醫學女博士的頭銜，楊崇瑞的未來可謂一片光明，即將迎來名利雙收。

但是出國回來之后她意識到，在當時的中國，要真正改善民眾的健康狀況，一定需要公共衛生方面的工作。于是，她回國后選擇到北平第一衛生事務所工作，也就是前面提到的。

這看起來只是她換了一份工作，但只有真正了解實際情況，才能知道這種選擇背后的不容易。

在整個醫學領域，公共衛生專業歷來是不受待見的，資金投入少，工作付出多。而且干的活具體而細碎，即使做了很多，也難為人所知。因為公共衛生工作是要減少壞的事情發生，做得越好，壞事越少；而事情沒有發生，自然也就不會引人注意。只有出現突發事件時，才能讓人意識到它的重要。

這樣的工作，遠不如臨床醫生成功救治患者之后的風光無限，收入更是不可同日而語。當年又是在公共衛生事業剛剛起步之時，做了多年臨床醫生的楊崇瑞，相當于扔了手里的金飯碗，撿起身邊的土坷垃。

從臨床轉向公衛，這是她人生的第一次「逆行」。

因為之前做過多年的婦產科工作，楊崇瑞很了解當時中國孕產婦和新生兒狀況的嚴重程度。

當時老百姓生孩子接生，通常請親戚鄰居幫忙，這部分占比超過60%-70%，另外還有20%-40%的則是請穩婆，也就是接生婆，而并非醫生，更不是現代助產士了[2]。

不管是親戚鄰居，還是舊式接生婆，基本都沒有什么醫學基礎，而全憑經驗做事。她們完全沒有什么消毒或者無菌的概念，更是用香灰或者牛糞處理臍帶[3]。這樣帶來的結果就是極高的孕產婦死亡率和嬰兒死亡率。

當時的醫學統計數據缺乏，準確性也不足，因此數字也有些不同。但從上世紀30年代以來，各種官方文獻中常采用的數據是孕產婦死亡率1.5%，嬰兒死亡率為20%。

孕產婦1.5%的死亡率是什么概念呢？我們可以對比一下新冠的病死率。注新冠病死率最高的時候，也就在2%-3%，疫情后面兩年病毒變異之后，病死率都下降到1%以下了。

在疫情后兩年，這種不到1%病死率的疾病，尚且讓中國人感受到強烈的恐懼感；而100年前，孕產婦的死亡率是它的大約2倍。

那么每個經歷孕產分娩的女性，其恐懼感也就可想而知了。如果說那時候有誰一懷上孕就開始準備遺書，我也一點都不會感到驚訝。

至于我們現在流行的「滿月酒」，是因為一個新生命能夠順利出生，還能活到滿月，在有新法接生之前，實在是一件難得而值得慶祝的事情。在大操大辦滿月酒的背后，是曾經的中國人，在高出生率和高死亡率中，艱難延續著種族。

這就是當時婦幼健康的現實。

因此楊崇瑞說：「我是一個女人，我最關切的當然也是女人的安危疾苦，這是最基本的一點。」

于是，她把自己全部精力都投入到改善中國孕產婦狀況上。

一個學校，三種課程

這一次又是由北京市政府和洛克菲勒基金會合作，在1928年成立了北京助產學校，第二年又改組為國立第一助產學校，楊崇瑞任校長。從此開始推廣「新法接生」，希望可以降低孕產婦和新生兒的死亡率[4]。

國立第一助產學校開設了三種課程。第一種本科為期兩年，針對中學畢業生，培訓助產士項目的領航者，著重質量。第二種速成科為期六個月，針對小學畢業生，培訓年輕的現代助產士，著重普及。第三種講習班為期兩個月，專門培訓舊式接生婆，著重改造[5]。

這種分層的教育模式，既兼顧了專業學術的培養，同時又不至于脫離實際，高高在上，顯然是對的一種改變。

尤其是對傳統接生婆的充分利用，是基于當時中國現實的一次重要革新，對后來的母嬰健康起到了至關重要的作用。

要改造接生婆非常不容易。從授課情況來看，她們平均年齡超過50歲，而且全部都是文盲，因此沒有教材可以使用。而且授課人員普遍比她們年輕，很多接生婆將其視為無經驗的暴發戶，表示出很嫉妒[6]。

所以，對于改造這些舊式接生婆，就只是要求她們三件事：學會消毒無菌操作，學會臍帶處理方法，以及能識別分娩過程的危險情況，及時向醫生轉診。

這種真正符合中國國情的創舉，為新中國成立后快速改善孕產婦健康狀況奠定了基礎。

所以，真的要做出貢獻，只有壯志豪情是不夠的，還得有解決問題的創新能力。楊崇瑞恰好這兩點都具備了。

上得了講堂，下得了土房

只有一個助產學校是不夠的。為了可以幫助更多孕產婦，楊崇瑞還積極幫助畢業生們到各地開設分支機構，而且每年都要去這些分支機構轉一轉。

所以，楊崇瑞不僅會接生，懂教學，還能趕驢，和農民們拉家常。

之前對傳統女性的褒獎是「上得了廳堂下得了廚房」，那么對于楊崇瑞來說，則可稱得上「上得了講堂下得了土房」。

但是，做這些事情都需要錢。

比如助產學校不收學費、住宿費，而且助產士畢業的時候還會發一個接生包給她們，里面有常用器械消毒藥品之類，希望可以通過減少助產士工作時的成本，來降低產婦們支付的費用。每個接生包的成本要5元。

雖然一開始有政府和洛克菲勒基金會的資金幫忙，但到了1930年，一切都變了。

國內戰事再起，中原大戰和針對蘇區的第一次「圍剿」，使得軍費投入進一步加大。而美國的大蕭條正在持續，洛克菲勒基金會的財務策略也轉向緊縮[7]。

這種情況下，要大范圍的鋪開是很困難的。楊崇瑞除了指導婦幼保健工作，還要去和上流社會的太太小姐們社交，以期從她們那里「化緣」來一點資金支持。

除此之外，她還曾經拿自己的工資去資助湖南農村的婦幼衛生工作[8]。

但是到1935年時，也只有6個城市保健所，10個農村或城郊保健所。北京市只有20.9%的分娩是到醫院的[9]，而1936年鎮江統計當地居民的新法接生率只有3%[10]。

而且，根據陳志潛的反饋，新法接生在向農村深入推廣的時候，難度非常大。老的接生婆配合度不高，而新培養的年輕助產士又得不到村民們的信任。以至于讓陳志潛無比沮喪的說，「幾乎傾向于放棄這個問題」，「或許還需要至少花上一代人以上的時間。」[11]

缺少資金投入，舊式接生婆培訓覆蓋率太低，導致的結果就是，新式的助產士最終也只能走「精英路線」，也就是有錢人的孩子來學習，畢業后服務于有錢人。

據1937年的數據，當年注冊的助產士有3694人，其中20-29歲的占了64%，而40歲以上的只有7%。新式助產士的家庭背景來看，36.4%來自于醫生家庭，26.8%來自商人家庭，22%來自教育工作者家庭，只有4.7%來自農民家庭[12]。

那些最需要幫助的農村產婦，依然只能聽天由命。

楊崇瑞在第一助產學校剛剛開辦時曾說，她要在「五十年內，使中國每一個需要照料的婦女與嬰兒，都可以得到必需而可能的照料。」但到學校開辦二十周年的1949年時，她對當時的實際進展表示非常失望[13]。

楊崇瑞盡力了。真的盡力了。

但是沒有政府的積極參與，以及更深層次的變革，即使在開展助產學校和新法接生的地區情況得到改善，但這也只是局限在很小的范圍內。大部分的中國女性，還是只能接受自古延續下來、接近于自生自滅式的分娩方式。

不過，楊崇瑞終于還是在自己有生之年，看到了自己付出努力的回報。到她1983年去世時，中國的新法接生率已經達到93.9%[14]；而今天中國孕產婦死亡率，更是下降到了萬分之1.57[15]，達到世界先進水平。老人家應該可以含笑九泉了。

當唱到歌詞「孩子們啊，安睡夢鄉，像你深愛的那樣」時，有必要在心中默默感激一下楊崇瑞——她正是為了歌詞中這一幕付出過艱辛努力的人。

楊崇瑞九十歲生日時和孩子們在一起

第二次「逆行」：戰火中歸來

關于對楊崇瑞的評價，當代有很多褒獎之詞。我擔心是因為她的徒子徒孫們為尊者諱，而且我也不喜歡傳統傳記文學或者宣傳材料里那種大奸大忠的臉譜式記錄。于是我去查閱了大量當時的文獻資料，對于楊崇瑞的工作和人品，竟然全部沒有二話。

與她共事過的同事對她的評價是四個字——

潔身遠名。

1937年上半年，楊崇瑞作為國聯的婦幼衛生專家在歐洲考察。下半年，全面抗戰爆發。

當時民間的普遍做法是「逃」，盡可能遠離戰事，能出國當然最好出國。但是楊崇瑞知道，這是中國更需要健康下一代的時候。所以她緊急回國，參加傷兵救治，并在后方繼續組建助產學校。

這是她的第二次「逆行」。

第三次「逆行」：從日內瓦到北京

抗戰結束后，內戰爆發，楊崇瑞再次出國，到日內瓦擔任世界衛生組織婦幼衛生組的副組長。

1949年新中國成立，她曾經一起共事過的李德全作為新中國第一任衛生部部長，向她發出邀請，希望可以再一起努力，嘗試在新中國完成她的夙愿。

于是她很快辭去聯合國的高官厚祿，克服重重困難回到當時一窮二白的國內，擔任了中央衛生部第一任婦幼衛生局局長。她的助產士培訓和接生婆改造終于得以在全國范圍內徹底鋪開。

這是她的第三次「逆行」。

評價一個人不能只看他怎么說，更要看他是怎么做的。而對于人生中作出三次這樣關鍵「逆行」的人，楊崇瑞的選擇已經說明了一切。

1957年反右擴大化時，楊崇瑞因為支持馬寅初的控制人口增長而被劃為右派。

此時她已經年近古稀，當時對她定的方針是「劃而不斗」。只在婦幼司范圍內，以民主生活會的形式，批判了一次。她從衛生部局級干部降為普通一兵，但還是可以繼續工作。

到1978年，她的右派問題被徹底改正之后，她提出的唯一要求，是希望可以繼續工作。此時她已經87歲了[16]。

楊崇瑞終生未婚。她生前將自己一輩子積攢的六萬九千元人民幣，和從國外調回的幾千美元，全部捐獻給國家[17]。

當年她給第一助產學校設立的校訓是「犧牲精神，造福人群」，可以說正是對她一生的真實寫照。

有人說，因為楊崇瑞是基督徒，所以才會有這樣的奉獻精神。但我倒是更愿意相信，正是因為她的奉獻精神，所以在那個年代，基督教有幸被她選擇作為依托，來實現自我的價值。

不是宗教塑造了楊崇瑞，而是楊崇瑞的行為讓她選擇的宗教被賦予了意義。

楊崇瑞去世后被安葬在北京的萬安公墓。在墓碑上寫著：

楊校長一生獨身，生活簡樸，把畢生心血和積蓄全部貢獻給了國家和人民。

她的功績與日月同在！

可以說，今天大多數中國人，都直接或間接受過她老人家的恩惠。如果去北京，有時間的話不妨去萬安公墓看看，為這位將一生獻給中國公共衛生事業的偉大女性獻上一束花。

注：病死率和死亡率是兩個概念。病死率是因為某種疾病而死亡的人數占患病人數的比例，反映疾病本身致死性的嚴重程度。死亡率是全人群中，因為某種疾病而死亡的人數占全人群的比例，除了疾病本身嚴重性之外，還和疾病的患病率有關。孕產婦死亡率，可以看作是孕產這個事件的「病死率」。

[1]嚴仁英主編《楊崇瑞博士——誕辰百年紀念》，北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社1990年8月

[2]蔣杰編著《京郊農村社會調查》，《中華農學會報》第159期，1937年4月；湖南省立衡山鄉村師范學校編《衡山縣師古鄉社會概況調查》，中華平民教育促進會印行，1937年7月1日出版

[3]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[4]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[5]國立第一助產學校簡章1929年；Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[6]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[7]Bridie Andrews, Mary Brown Bullock,Medical Transitions in Twentieth Century China, Indiana University Press, 2014；Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[8]嚴仁英主編《楊崇瑞博士——誕辰百年紀念》，北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社1990年8月

[9]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[10]林竟成《中國公共衛生行政之癥結》，中華醫學雜志1936年10月

[11]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[12]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[13]同上

[14]《中國衛生年鑒1984》，人民衛生出版社1985年3月

[15]《中國衛生健康統計年鑒2023》，中國協和醫科大學出版社2024年8月

[16]嚴仁英主編《楊崇瑞博士——誕辰百年紀念》，北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社1990年8月

[17]同上

中國百年醫療史（24）：哈佛留學的協和人創造了赤腳醫生

民國時期最迫切需要改善生存狀況的，是農村人口，占全國總人口的85%。當時許多雜志都在出農村經濟專號，而且沒有不談農村經濟破產的[1]。

20世紀初，許多留學歸國的知識分子，都意識到農村問題對于中國的重要性；而且也都一致認為，解決中國問題，絕不能直接照搬西方的方法。

比如美國留學歸國的晏陽初、陶行知，都認為與國家民族前途關系重大的，在于教育。而國內的文盲主要集中在農村，要想普及中國平民教育，就應該到農村里去。

于是，他們在1923年成立「中華平民教育促進會」，簡稱「平教會」，晏陽初任總干事，陶行知任董事會書記[2]。

平教會是中國歷史上非常重要的民間組織，他向世人宣告，中國的精英知識分子們，已經在關注并探索解決中國實際問題。「新思想」要進入農村，「新青年」要從農村成長起來，「新中國」更不能只有城市，而應該包括每一片農村的土地。

于是，一場由知識分子發起的「鄉村建設運動」在中國開展起來。

用梁漱溟的話說：

「南北各地鄉村運動者，各有各的來歷，各有各的背景。有的是社會團體，有的是政府機關，有的是教育機關；其思想有的左傾，有的右傾，其主張有的如此，有的如彼。」[3]

但殊途同歸，這些團體和機構都關心鄉村，立志救濟鄉村，希望為破敗的中國農村尋一條出路。

其中最有影響力的，有晏陽初在河北定縣，陶行知在江蘇曉莊，梁漱溟在山東鄒平，各自進行的鄉村實驗項目。

四大弱點與四大教育

平教會認為，中國農村的人們存在四大弱點，也就是愚、窮、弱、私。于是針對性的提出了四大教育，就是文藝教育，生計教育，衛生教育和公民教育。希望通過這種社會改良的方式，解決農村問題[4]。

這里的衛生教育，不僅僅是要在農村普及健康知識，更是要讓農村人口獲得健康的身體。缺乏最基礎的醫療衛生設施，農民生病無藥可治，身體不健康，長期下去，其他的教育也都會成為一句空話。因此，醫療保健也就成為一項重要的任務。

于是，平教會動用了所有關系，在全國范圍內尋找志愿為農民服務的醫學專家。

但結果令人失望。

就像前面提到的，。這對醫生來說，感覺已經是低得不能再低的年薪了。

要知道當時公醫院最低等的公醫佐（相當于現在的實習醫生），月薪也有80元[5]。但農村的實際卻是，平均每人每年在醫療衛生方面的總花銷只有3角，這包括了藥費、預防、醫療設施投入等等。

好在此時晏陽初的平教會有一位顧問，他就是蘭安生。在，晏陽初對在場的人進行演講，并由蘭安生向他推薦那些真正致力于改善中國醫療衛生狀況的畢業生[6]。

于是陳志潛來到了定縣，他將在這個華北農村完成一項開創性的事業，一項為新中國的醫療衛生體系奠定重要基礎、甚至影響世界的偉大實驗。

從協和到定縣

陳志潛是名「00后」，1903年出生，四川人，1929年在協和醫學院畢業。

陳志潛在協和醫學院讀書時，就是學生中的活躍分子。他和朱章賡、諸福棠等人在1926年成立了「丙寅醫學社」，宗旨不是專業的學術研究，而是要傳播新醫知識，并提出要把「貴族」的醫學改造為「民眾」的醫學，把「治療」的醫學變為「預防」的醫學[7]。

1929年和陳志潛一起畢業的一共有十六人，其中的十五人都留在了北京南京廣州這些大城市，只有陳志潛一個人選擇了農村之路[8]。

他去了陶行知主持的曉莊鄉村實驗項目，擔任那里農村衛生示范項目的主任。這是他第一次接觸農村公共衛生工作，切身感受到了各種農村的實際問題。

正當陳志潛打算大干一場時，曉莊項目遇到了問題。

1930年，因為陶行知與馮玉祥的私人關系，國民政府以校內共產黨地下組織活動為名，查封曉莊的學校，并通緝校長陶行知，強行終止了曉莊鄉村教育與衛生項目。

葉嘉熾（Ka-Che Yip）分析認為，是由于蔣介石本人對大規模群眾動員的潛在威脅保持警惕，因此動員民眾參與社會和衛生改善工作，同樣也被視為可疑之舉[9]。

失去了曉莊的機會，同時又因為接觸到了很多新的問題，于是在1930-1931年，陳志潛去哈佛大學學習了一年公共衛生。1931年回國后，在蘭安生的推薦下，陳志潛來到了定縣。

之所以他沒在一畢業就去定縣，是因為當時定縣已經有了一位負責衛生的人員姚尋源，也是協和畢業生。因為姚尋源是少有的農村出身，所以被各方推薦給了晏陽初，并得到了蘭安生的同意[10]。

姚尋源在定縣的做法，仍然是以醫院為中心的。他在米爾班克紀念基金（The Milbank Memorial Fund）的資助下，加強了縣城醫院的建設[11]。另外就是把北平「一所」的經驗，搬到農村里去，把治療和預防診所設在定縣縣城。對于鄉村基層的衛生保健活動，則只有兩個村鎮里的雙周巡診[12]。

這種做法，只是適合人口更加集中的城市，而在擁有40萬人口的定縣農村，這樣的安排很難產生什么實際效果。

查爾斯·海福德(Charles Hayford)評價姚尋源的項目，沒有發展出一種有組織的、機制化的方式，從而可以做到自給自足，因此是失敗的[13]。

1931年，姚尋源獲得了一份國外留學的獎學金，于是就離開了定縣，由陳志潛接替了他定縣公共衛生主任的位置。

關于到農村的原因，陳志潛說：

「今?談到?眾健康問題，第?就要學醫的?根本改變他們的態度。這種態度不是空?說話可以轉變的，必須有?部份?躬?實踐，以身作則，以?格與事業感動旁?，然后才有功效。我們到鄉間來提倡衛??作，最重要的?個?標在解放醫學界同?的頭腦，使科學的醫藥衛生設施有逐漸離開商業化的可能。然后運?在真正中國???所得來的經驗，以作為創造中國醫學教育的基礎。那種教育才是活的，才是中國?的。」[14]

頗有當年譚嗣同「變法流血，請自嗣同始」的豪邁。

此時的陳志潛，先后受到過蘭安生、晏陽初、陶行知等人的影響，并從哈佛大學公共衛生專業學成歸來，同時也曾經深入了解過中國農村衛生問題的實際。

他把妻兒老小一家六口人全部搬到了定縣，徹底融入到泥炕油燈的農村生活中，直到抗戰爆發。

陳志潛與妻兒岳母

三級服務體系的創造

當時農村的行政體系，縣下分區，區以下依次分為鄉、村。一個鄉由40~100個村組成。只有少數居民住在區或集鎮上，而大多數住在村子里。村與區中心彼此的聯系很薄弱，旅行困難，路也很少[15]。

在陳志潛看來，要解決農村衛生問題，必須建立起一套衛生組織體系。而且必須深入到最基層，在當時行政制度下，要以最基本的村為基礎。

所以，他提出解決問題的辦法是，建立一個三級服務的鄉村衛生組織：在縣設保健院，區設保健所，村內有保健員。

而且，這樣的分級組織，必須能夠靠自身的財政支持，而不能依賴于外部援助，否則一旦外援撤走，那么這個衛生組織就崩潰了。

因此，陳志潛創造性的提出了村保健員的身份，是以普通的非專業的人作為農村衛生服務體系的基本人員。也就是說，村保健員不是高成本系統訓練的專業醫生，而是經過簡單培訓的村民。

因為陳志潛發現，當時農村的疾病種類相對集中，經過挑選的少數村民，是可以被短期內培訓，從事簡單救治以及開展預防工作的。這些被培訓的村民，對改善當地衛生狀況也有著足夠的動力和積極性。而且，作為本地村民，在習俗上沒有隔閡，更容易產生信任。

同時，陳志潛強調對于村保健員的培訓與監督工作，嚴格限制他們的工作范圍，遇到超范圍的情況，要及時向上轉診，并且需要保健員定期到保健所接受督導。

保健員作為村民，本身屬于兼職工作，陳志潛不希望他們從病人那里收取費用。因為那樣，保健員的欲望會被激發，后續無論多少錢都可能無法滿足他們。

保健員酬金在實驗期間由平教會支付，實驗結束后由地方政府負擔[16]。后來又由當地政府象征性撥付一定的特別津貼，并由縣長向保健員家庭頒發獎狀，獎勵保健員之榮為一家之榮[17]。

到此可以看出，定縣的村保健員，就是建國后「赤腳醫生」的前身。

當時的保健員從平教會的學員中選出，在區保健所培訓十天，并領取一個成本3元的急救包，就可以去當地開展工作了。除了一些基礎的疾病治療之外，保健員還負責人口統計，預防接種，指導水源重建，傳播衛生知識。而且，村保健員和區保健所關系密切，要定期去匯報工作并接受督導。

可以把區保健所理解為航空母艦，縣保健院是這些航母的大后方，而一個個村保健員則是航母上派出去執行任務的飛機。

所以，機構上其實就是縣區兩級，而執行任務的「作戰單位」則是三級。

顯然，這種以村保健員作為初級衛生人員的模式，與是完全相悖的。

但是，他們卻可以在經濟可負擔的情況下，為廣大村民提供最基本的預防和治療的保障，解決了之前農村醫療的幾個大問題。

經過幾年的嘗試和摸索，到1934年中時，定縣村保健員達到61人，而且超過95%的治療都是準確的。村民對保健員的服務贊賞有加，有的村給保健員送肥皂臉盆，有的村還捐了一輛自行車，以方便保健員到區保健所[18]。

另外，1935年全年，定縣保健員接診治療超過84000人次，進行預防接種33158人，改良水井21口[19]。1933年時，區保健所日常門診病人中，30%是由保健員轉診而來[20]。

而費用方面，每名保健員每年需經費15元，保健所每年需經費1200元。到1934年底，定縣共有保健員80人，全年共需衛生經費27800元，只有三年前的1/4。對于40萬人口的定縣來說，平均每人醫藥費用不到1角，即可得到醫藥治療的機會[21]。

在農村普及醫療服務，終于有可能成為現實！

如果說袁隆平讓更多中國人可以吃上飽飯，那么陳志潛則是讓更多中國人有機會享受到醫療保健，因此他也被稱為「中國公共衛生之父」。

定縣衛生服務1932和1934年對比

來源：陳志潛《Public Health in Rural Reconstruction in Ting Hsien，China》，MMFB14 ( Jan 1936)

從陳志潛提供的這幅對比圖中，可以非常形象的看到，一個縣就像是一個細胞。在定縣，經過兩年的發展，遠觀它的輪廓，可能看不出什么變化。但是，如果仔細考察這個細胞內部，會發現已經出現了非常復雜的分化與發展。在這些「細胞器」的發育、「細胞質」的流動中，可以了解到當時普通人生活狀況的變化。

定縣模式的世界影響

陳志潛的「定縣模式」不僅給中國的農村帶來希望，對世界其他地區也產生了深遠影響。

二戰結束后，蘭安生在歐洲幫助重建當地的衛生體系時，曾經推廣了這一模式。中國赤腳醫生與合作醫療模式取得成功之后，被世界衛生組織推薦，對亞洲其他國家，比如印尼、菲律賓都產生了影響[22]。

這種三級診療的模式并非中國獨創。在定縣實驗的同時，南斯拉夫的農村也在實行類似的項目。再加上當時南斯拉夫的鮑謙熙、史丹巴恰好作為國聯專家在中國技術援助，因此上世紀60年代時，有學者以為陳志潛是在學習南斯拉夫模式[23]。

但其實這只是時間上的巧合而已。雖然陳志潛確實與南斯拉夫專家有過交流，而且他本人也確實去南斯拉夫考察過，但這都是在他的定縣實驗已經開啟，并且取得一些成績，在國內引起關注之后的事情了。

上世紀二三十年代，世界各地都曾經出現過對于農村醫療衛生模式的探索。除了南斯拉夫之外，加拿大、美國、波蘭、以色列、日本等國家，都有過各自的嘗試[24]。

這可能更多是說明，現代醫療發展到那個階段，全球各地都遇到了類似的農村問題，也就是由于醫療的資本依賴，造成了城鄉之間醫療衛生差距的拉大，所以各國都希望尋求適合本國條件的解決方案。

但是，這些嘗試并非都取得了成功。比如村保健員的概念曾在印度嘗試過，但并未能在那里生根。陳志潛認為，是因為在印度，保健員是由負責這個項目的醫生選拔，而不是由村里同等地位的村民來選拔的緣故。這也說明了村保健員要真正扎根鄉村、獲得村民們信任的重要性[25]。

因此，如果只是籠統的說一種模式，看似各國都是類似的，但實際操作的細節上有很多差異。而正是這些細節上的差異，決定了項目的成敗。

不管是婦幼保健，還是農村醫療衛生，這些可以惠及大多數國人的醫療制度已經被摸索出來了。但是，醫療體制是一個復雜的系統工程，楊崇瑞和陳志潛，雖然可以說已經達到了個人英雄主義所能達到的天花板，而要真的做到在全國范圍內大面積鋪開，就不是一兩個人所能左右的了。

[1]梁漱溟《鄉村建設理論》，上海人民出版社2011年6月

[2]苗勇《晏陽初》，東方出版社2021年9月

[3]梁漱溟《鄉村建設理論》，上海人民出版社2011年6月

[4]陳序經、江恒源《鄉村建設運動·農村改進的理論與實際》，中國社會科學出版社2019年10月

[5]廣東省衛生處黃雯《推行城市公醫家醫制度芻議》，《中華醫學雜志》1941年第5期

[6]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[7]常青《協和醫事》，北京聯合出版公司2017年9月

[8]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[9]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995. 同年秋季，蔣介石還關閉了梁漱溟創辦的河南鄉村政府學院。直到山東新任省長韓復奎的支持下，梁漱溟才得以在鄒平繼續開展他的鄉村教育計劃。

[10]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[11]同上

[12]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[13]同上

[14]陳志潛《請醫藥衛生技術人員下鄉》，民間半月刊1934年第7期

[15]以下關于定縣模式的描述，如無特殊說明，均參考C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[16]陳志潛《定縣社會改造事業中之農村衛生實驗》，衛生月刊1934年第1期

[17]《定縣鄉村衛生實驗報告（1935年度）》

[18]同上

[19]《定縣鄉村衛生實驗報告（1935年度）》

[20]晏陽初《定縣的鄉村建設實驗》，中華平民教育促進會印行1934年7月

[21]晏陽初《鄉村衛生建設》第三集，中華書局1937年3月

[22]常青《協和醫事》，北京聯合出版公司2017年9月

[23]AnElissa Lucas《Changing Medical Models in China: Organizational Options or Obstacles?》, The China Quarterly, Sep. 1980

[24]許三春博士論文《清以來的鄉村醫療制度：從草澤鈴醫到赤腳醫生》2012年11月；Paul Starr《The Social Transformation of American Medicine》，Basic Books，January 1982

[25]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

中國百年醫療史（25）：「皇權不下縣」的衛生困局

除了民間知識分子們積極探索鄉村建設，其實國民政府的衛生部門在制定各種發展計劃時，主觀上也不會故意忽視農村地區。

衛生決策者們確實意識到農村衛生健康狀況的惡劣，試圖建立一套農村醫療衛生服務體系。但是，資源上的不足以及理念上的限制，使得這種全國性的體系始終難以建立起來[1]。

當定縣這樣民間自發的鄉村實驗取得進展之后，政府把努力轉向打造示范區上。

他們意識到，要想從上到下建立農村衛生體系，把公共衛生服務從省級醫院擴展到縣級，這幾乎是不可能的。

當時，縣既是中國基層的政治中心，也是經濟中心。因此，在全國范圍內開展以縣為中心的衛生模式，可能要可行得多。

劉瑞恒鼓勵地方上開發適合當地實際情況的醫療體系，再選擇成功的「典型地區」，通過示范推廣到其他地區。

這其實還是當年北平「一所」時的思路，希望這些縣級示范區充當社會實驗室的角色，在那里應用醫學知識與社會科學相結合，從而推動社會變革。

也就是把臨床試驗的思路和科學的思維方式，帶入到了衛生行政之中。應該說，這樣的整體構想是沒有問題的。

到30年代中期，全國類似定縣的農村衛生實驗項目共有17個[2]。其中有分級診療思路的有6個，只有定縣進行了完備的分級組織安排。另外有3個試點進行了類似巡回醫療的模式，由醫生定期下鄉。剩下的將近一半，都只是依靠縣醫院開展工作。

推廣的困境:錢從哪來

作為實驗項目，定縣無疑是成功的， 并且也給后來的項目提供了思路。因此，中央政府從1934年開始，就希望可以將這種模式向全國推廣，但是過程就遠沒有那么順利了。

首先仍然是資金問題。

雖然定縣測算下來，人均每年所需的醫療衛生費用比之前大大降低了，但還是有前提條件的。

之前農民們看病都是自己掏錢，個人花費再多，地方政府也沒什么感覺。但如果建立起地方的衛生組織體系，除了前期醫療衛生基礎設施的建設，后續維護也需要持續投入。

定縣的優勢在于，一方面有平教會與地方政府的資金支持，另一方面有之前姚尋源建設好的縣保健院的設施，這些都是后續開展三級醫療體系的前期保障。

但要向全國推廣，就不是那么簡單了。

比如在江蘇開辦一家縣醫院要6500-7500元，山東要4800元，陜西則要13000-18000元。后續維護費用，在每月500-1500元不等[3]。中央政府通常只會提供少量的補貼，如果沒有地方政府的財政支持，這樣的項目就無法實施。

而大多數省級和縣級政府，并沒有為衛生工作設立固定的預算。國家衛生行政部門建議地方政府專門為農村衛生征稅，但這些稅收又會增加農民本已非常繁重的稅負。

因此，到1936年時，在16個省的1,098個縣中，只有12個省的181個縣建立了保健院[4]，只占了不到1/6。

更深層次的問題:權力結構

除此之外，還有更深層次的問題需要解決，就是農村社會的權力結構。

中國農村自古以來一直是皇權與紳權共同作用下進行管理的。皇權是自上而下的政府官僚體制，而紳權則是地方上的權威[5]。自古「皇權不下縣」，縣級區域成為皇權的基層單位，再往下則更多是受到紳權的影響。

到明清時期，士紳階層已經成為獨立的社會階層，享有政治、經濟特權。再加上仕途有限，于是更加積極地投身地方事務，構成鄉村中「最為活躍的因素」，成為明清以來鄉村社會變遷的領導力量[6]。

所以，要對縣域內部的社會結構進行調整，比如建立起一套衛生組織系統，獲得當地士紳階層的支持與配合是非常重要的。

晏陽初之所以把他的平教會項目放在定縣，是因為從清末的20世紀初，就有當地士紳米監三、米迪剛父子倆，在那里進行類似平民教育的工作了[7]。因此晏陽初的理念很容易被定縣所理解和接受，工作推進起來就比較便利。當陳志潛在定縣這個「細胞」內部進行比較大的社會變革時，就沒有遇到太多來自士紳階層的阻力。

不過，當把定縣模式向其他地區推廣時，就不是那么簡單了。雖然有少數地方士紳階層比較開明，但大多數地方士紳階層就沒那么配合了，甚至會和縣政府一起對衛生組織進行盤剝。

比如縣里的官員會濫用職權，會計主任憑個人意氣之爭就能拒絕簽發日常經費，其他職員也能用手中權力拖延你的公事。另外，士紳官員還會安插自己熟人去工作，這些有背景的人一般都很難管理。

縣醫院的醫生，本來人手就很緊張，但隨時要被士紳官員叫到家里去看病；而且士紳們看病通常不掛號，還一定要先看；隨便開條子索取奎寧丸、紅藥水、紗布繃帶之類，還經常提出注射所謂補血針，也就是要補品[8]。

在這種情況下，很多地方的衛生工作很難實際開展下去。

士紳階層的不配合

但問題是，士紳階層的不配合，是一開始就如此嗎？答案恐怕要復雜得多。

1929年11月的《衛生公報》中，記錄了兩則訓令[9]，分別說的是，河北灤縣，以及江蘇海州、灌云縣，都曾有民間提出，由地方士紳或者醫學專家組設地方衛生局，并設公立醫院，由民間自行籌備資金。

但是針對這兩省的申請，當時衛生部全部予以否決。政府態度很明確，衛生局、公立醫院的設立，都是政府行為，民間沒有這樣的權力。

這是一個值得關注的事情。在當時的情況下，北伐勝利不久，全國上下都有建設新中國的熱情。

此時不管是中央還是地方政府，用于衛生的經費都極其不足，無法迅速開辦衛生事業；而地方士紳和精英想自行籌辦，衛生部又不予支持。自己沒錢，又不愿假他人之手，政府對待民間資本的態度值得深思。

政府的顧慮不難理解：畢竟剛剛經歷了幾十年的軍閥割據，亟需有一個強有力的中央政府，對全國行政進行統一規劃管理監督。在醫療衛生方面，也不愿在剛剛起步階段，就把衛生行政的「公權力」讓渡給私人。

畢竟地方士紳階層良莠不齊，而醫療衛生又涉及人民健康這一基本的民生問題，從政府角度出發，也不得不采取盡可能謹慎的態度。

縱然此時地方上的申請者，完全抱著一種服務社區服務大眾的想法，中央政府對地方自發形成有組織的地方權力，應該也是非常敏感的。尤其這種由地方士紳和精英階層主導的，很擔心演化成挑戰中央的地方自治或既得利益集團。

后面我們會看到，這樣的擔心并非杞人憂天，如果真的放手給地方，確實會引發新的問題。不過這已經是半個世紀之后的事情了。

但是另一方面來看，政府對民間力量的回絕態度，也是對民間積極性的一種壓制。

政府更看重「頂層設計」，而脫離了實際，呈現出一種「寧可不做，也不能讓你做」的態度，錯失了一次官民協同合作的機會。

更深遠的影響在于，這恐怕促成了一種官民間的不信任。等到后續政府向下推行衛生組織系統時，就很難得到地方士紳階層的鼎力支持了。

權力邊界的選擇

這個看似「批準也不行、拒絕也不行」的兩難困局，其實是一個關于權力邊界的根本性選擇的問題。

當政府選擇用行政壟斷來確保控制力時，也就選擇了承擔全部責任——既要有錢，又要有人，還要有執行力。而當這三者都不具備時，拒絕民間力量的代價，就會對整個農村衛生體系建設帶來影響。

矛盾之處在于，從定縣模式的推廣過程中可以看到，農村衛生計劃的成功實施，需要引入深層次的社會改革。這顯然超出了民間力量的能力范圍，需要政府的積極干預和資源調配。

因此，政府需要用根本性的社會變革，來打破這種既拒絕民間的主動參與，又無力獨自承擔全面改革重任的僵局。

[1]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[2]李廷安《中國鄉村衛生調查報告》，《中華醫學雜志》第20卷第9期，1934年9月

[3]內政部年鑒編纂委員會《內政年鑒·衛生篇》，商務印書館1936年版

[4]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[5]費孝通、吳晗等《皇權與紳權》，三聯書店2013年9月

[6]林文勛、薛政超《士紳社會：中國古代「富民社會」的最高階段》，中華書局2024年1月

[7]苗勇《晏陽初》，東方出版社2021年9月

[8]陳萬里《縣衛生院往何處去》，《社會衛生》1944年創刊號

[9]《令河北民政廳令知灤縣瑞成棧等商號聯保張鳳端組織灤唐衛生分局礙難照準所稱地方發生毒況是否實在仰查核辦理文》，《令江蘇民政廳據灌云縣立戒煙醫院吳紹臣呈請試辦海州、灌云兩縣區衛生局經批斥不準仰查核飭遵文》，《衛生公報》1929年11月1日

中國百年醫療史（26）：協和董事會靠資本，中國想要公醫

國民政府時期，醫生和醫院是兩回事。

當時醫生大多是私人執業，自己租個房子作為診所，或者在家里看病；病人來了就看，看完收錢。而很少有醫生自己開辦醫院。

一方面是醫生缺少這個能力。開醫院需要的不僅是醫療技術，更需要管理運營、財務規劃、人員調配等等。這些都是醫生在醫學院里沒學過的。具備開辦醫院能力的醫生，少之又少。

另一方面醫生也沒有這個意愿。辦醫院需要土地、房屋、設備、藥品，還要雇傭護士、藥劑師、會計、勤雜工等等。這是一套非常重資產的系統，前期投入巨大，后續還要持續投入維護費用。

和私人執業相比，辦醫院是一項高成本、高風險、低回報的事業。最多就是幾個醫生合伙嘗試一些小型「醫院」，目的是可以有更大些的場所容納他們自己的私人病人。

因此，當時的醫院要么外國人或者教會出資，要么國內民間自己籌資[1]。

比如在上海，外國人出資的醫院數量占到42%，而床位數占45%。說明外資醫院的規模比國內醫院更大，床位數更多，而且設備方面也更高端[2]。他們主要服務在華外國人、信徒以及上層人士，少數對平民開放慈善救濟。

普通平民主要還是在國人自籌的醫院里看病。在民間普遍貧弱的情況下，僅靠個人支付醫療費用是無法支撐醫院運營的。

因此，中國人自辦的醫院，絕大多數都很難有穩定的資金供應。最好的情況，也不過是自己買地、自己蓋房，然后靠每年的捐款維持日常開支。差一些的就只能租房辦院，然后靠醫院董事們分攤捐款。最重要的是要有實力的商家董事做后盾，萬一醫院缺錢了，就由這幾個人出面四處募捐，或者自己掏腰包撐著。

資本主導的董事會

當時開辦醫院的大都是商人資本方。比如北平協和醫學院醫院董事會的九人成員，1949年北平和平解放前分別是[3]:

董事長：朱繼圣，天津仁立公司總經理

董事：孫錫三，中孚商業銀行總經理

周詒春，前農林部及衛生部部長

諸福棠，兒童醫院院長

陳志潛，重慶大學醫學院院長

李銘，浙江興業銀行總經理

劉瑞恒，前衛生部部長

鄧勒普，上海開業耳鼻喉科醫生

席禮德，上海東吳大學教授

董事會秘書福美齡是美國人，監督執行洛克菲勒基金會的決定。

由此可以看到其主要經費來源，以及所代表的利益：

實業資本家1人（且是董事長）、金融家2人——這三人代表資本方的利益；

前政府官員2人——這兩人代表政府關系；

醫生3人——分別代表了醫院，個體從業醫師，以及公共衛生；

大學教授1人——代表了學術利益。

因此，政商界有5人，學術界有4人，由此形成了9人的董事會，資本方擔任董事長，擁有最高話語權。

所以，醫院的興衰是跟董事個人的財力綁在一起的。很多老醫院忙著找新董事、找新錢，根本顧不上自身發展；新醫院則更不敢輕易開張。有些租房的醫院因為付不起房租，就逐漸的關門了。

其中的主要問題在于，資本方很多是出于慈善辦醫院，如果他們覺得自己對醫藥是外行，那就寧可把錢用在別的慈善事業上，比如發發米票棉衣，做點各種小慈善，也不至于像辦醫院那么大投入和風險。

要讓資本方對辦醫院感興趣，不是一朝一夕的事。他們自己要住院，往往都是花高價住外國人辦的醫院，然后回頭還要數落中國人辦的醫院有多腐敗、多沒秩序。

醫院管理的混亂

這些批評里的情況確實也是存在的。

私立醫院中，資本方出了錢就想管事情，所以在醫院里會有很多官僚做派。比如董事們硬給醫務主任塞人，今天介紹一個實習護士，明天介紹一個掛號先生，有的茶役廚師也要從院長董事方面介紹來。

而公立醫院因為經費有限，只好強調「薄薪主義」，然后放任職員另行作弊。這讓公立醫院的醫務主任也很難開展工作。

由于醫院內部管理的混亂，出現腐敗、無秩序，也就在所難免了。

公醫制度的理論構想

醫療作為一項公共事業，既需要穩定的資金投入，又需要專業的管理運營，還需要廣泛的社會動員。

在這樣的背景下，國民政府開始嘗試一種新的制度設計——公醫制度。這是一次由政府主導、試圖在一片空白上建立起全國性醫療體系的制度實驗。

在北洋政府時期，國內就已經在討論「醫學國家化」的問題了。尤其是蘇聯成立之后，采取了醫療衛生的社會化策略以及全民公費醫療，很多醫生將其視為一種完美的國家醫療制度[4]。

1927年，時任北京市衛生局局長的黃子方，在《中華醫學雜志》上發表《中國衛生芻議》中，希望在公共衛生領域實現「醫學國家化」[5]。

而最早在中國對公醫制度提出完整構想的，又是蘭安生。

1928年1月，在中華醫學會的全國大會上，蘭安生做了一次學術演講：《公醫制度——一項適合中國國情的政策》（State Medicine——A Logical Policy for China）[6]，首次提出了state medicine的制度構想[7]。

關于這次將近一百年前的演講內容，在現在的著作中已經很少看到討論了，但其中有很多理念，即使放在今天都毫不過時。

蘭安生在演講的一開始也同樣提出，中國不應該盲目照搬西方國家當下的醫療模式。因為西方國家達到目前的醫學社會化程度時，已經跨越了中國當前所處的發展階段。而那些模式本身，只是代表了西方發展的某個階段，其中還可能有很多過時的做法，在未來幾十年內或許就會被淘汰了。

所以，中國也就沒必要重復西方走過的彎路。

他建議中國制定醫療衛生政策時，遵循兩點原則：

一是要以全體國民整體目標為導向（telic process）；

二是在考慮目標時，眼光應該長遠，要往后思考五十年。

于是，他對中西方都向前回顧五十年，為當時的決策提供信息支持。

在這樣的原則和方法論之下，他對照了私人主導與政府主導模式后認為，私人主導的模式的一個重要缺陷在于資源分布不平衡：農村地區醫療服務嚴重不足；城市中部分區域資源重復配置造成浪費，而其他區域卻面臨資源短缺。

這種情況下，將必然造成不同群體獲得醫療服務的機會存在巨大差異：富人能享受最優越的醫療服務，窮人只能依靠慈善診所救濟，而龐大的中產階層則會兩頭夠不著——花著很貴的錢，卻享受不到對等的優質服務，甚至可能因為疾病，給家庭經濟帶來災難性的后果。

而且私人主導模式是忽視預防醫學與公共衛生的，因此它的目標所引向的結果，就很難與國家公民的整體目標相一致。

到這里，不得不佩服蘭安生的預見性。中國改革開放早期遇到的困境，美國今天所面臨的醫療難題，在將近一個世紀之前就已經被預見到了。

當時蘭安生就提出，中國應該從一開始就選擇更合理的模式——state medicine，字面意思是「國家化的醫療」，后來被普遍的以「公醫制度」進行討論。

五十年后的愿景

蘭安生對于五十年后，政府主導的公醫制度的設想是：

醫學教育主要由國家負責，從而可以從整體上對醫生供給進行管理和控制。

治療方面，國家按照人口分布和行政規劃，進行分級診療。即使在最差的經濟區域，也能保證擁有高質量的醫療設備和資源。基層區域按照距離設置醫療機構，不管城市還是農村...