【患者安全】應對患者安全事件

Responding to Patient Safety Events

編譯自： Ulfat Shaikh，Primers，Patient Safety 101，February 26, 2025 圖片來自網絡

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   【背景】

醫療機構中發生的患者安全事件需要迅速采取行動，以減輕對患者的進一步傷害，并預防未來類似錯誤的發生。采用標準化、系統化的方法應對此類事件，有助于培育良好的患者安全文化。應對患者安全事件的主要步驟包括事件報告、調查、溝通、補救、數據跟蹤及系統改進（見圖示）。本《患者安全入門指南》將重點闡述溝通、補救與系統改進這三個關鍵環節。事件報告、調查及數據跟蹤的相關內容已在其他指南中詳細介紹。

應對患者安全事件的關鍵步驟

來源：McDonald TB、Helmchen LA、Smith KM等人。應對患者安全事件：“七大支柱”。《質量與安全保健》。2010年；19（6）：e11。

【溝通與補救】

與涉事醫護人員、患者及其家屬保持及時、持續的溝通，有助于提高信息透明度并建立信任關系。溝通內容應包括事件的關鍵事實、不良事件的根因分析及其他調查結果，以及為提升患者安全所采取的各項改進措施。若經調查確認傷害是由不當診療護理所致，應向患者及家屬說明情況并解釋傷害發生的原因。理想情況下，應由經過專門培訓的患者聯絡人員參與溝通，協助解決后續問題。

美國醫療保健研究與質量局（AHRQ）發布的“溝通與最佳解決方案（CANDOR）工具包”，為信息披露溝通提供了實用指導。該工具包強調，信息披露是一個持續的過程，從事件發生后的初步溝通開始，到事件調查與分析完成后進行全面披露。患者及家屬反饋顯示，對他們而言最重要的披露內容包括：解釋錯誤發生的原因、如何減輕錯誤造成的影響，以及醫療機構或個人為防止事件再次發生將采取的措施。《錯誤披露入門指南》也對錯誤披露的重要性進行了探討。

若經調查確認不良事件是由不達標的診療護理造成的，臨床醫生及醫療機構應以開放、坦誠的態度向患者及其家屬致歉，并解答他們的所有疑問。向患者及家屬道歉的時機，需權衡早期披露的益處與過早披露可能得出錯誤結論的風險。正如CANDOR工具包所述，道歉應包含以下要素：承認診療護理中的不足、承擔相應責任，并以同理心和真誠的態度表達歉意。必要時，醫療機構可在與患者協商解決財務索賠的同時，通過減免相關醫療費用等方式提供早期補償。

公正文化倡導共同責任理念，其核心觀點是：安全事件通常是醫療機構系統性問題導致的結果，而非單純由個別員工的行為造成。與醫護人員溝通關鍵事實時，應遵循公正文化原則，保持客觀與同理心，并認識到患者安全事件是人員與其所處復雜工作系統相互作用的結果。發生患者安全事件后，涉事醫護人員可能會產生內疚、能力不足或痛苦等情緒，甚至可能過度歸咎于個人責任，對自身的專業知識和技能產生懷疑。這種情況在醫護人員與患者或家屬關系密切，或患者突發意外死亡時尤為常見。更多信息可參閱相關指南《第二受害者：為涉及錯誤及不良事件的臨床醫生提供支持》。

CANDOR框架建議，醫療機構建立的同伴支持計劃應包含三個層級：一是來自科室或病區負責人及團隊成員的支持；二是由經過培訓的同伴支持人員及風險管理資源提供的危機干預；三是通過員工援助計劃、心理醫生或社工開展的情況通報及快速專業支持與指導。通過建立健全、高效的個人及團隊支持體系來緩解職業困擾，有助于醫療團隊成員更好地應對事件并實現心理恢復。

醫療保健研究與質量局（AHRQ）的“溝通與最佳解決方案（CANDOR）工具包”

https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/candor/modules.html

【系統改進】

應對患者安全事件的核心在于：聚焦需要改進的系統性問題、關注事件對醫護人員的影響，并明確需要進一步支持的人員。為所有員工制定統一的行為規范，明確各自的角色、職責與問責機制，有助于培育公正文化。若事件未對患者造成實際傷害，通常被歸類為近似錯誤或隱患事件，此類事件仍需進一步評估。近似錯誤的發生頻率遠高于實際不良事件，且能揭示潛在的系統性風險。若能結合系統層面的行動與改進，近似錯誤可成為組織學習的重要機會。

下一步關鍵行動是制定并實施系統層面的改進措施，以消除潛在錯誤，防止未來發生類似的系統故障。潛在錯誤是指那些不明顯但可能引發患者安全事件的系統缺陷，也稱為“潛在事故隱患”。邀請患者及家屬參與改進工作，有助于設計出更貼近用戶需求的解決方案。選擇相關質量指標，并持續收集、跟蹤和評估數據以衡量改進成效，對于質量保障與公眾溝通至關重要。系統性地運用數據和監測看板來跟蹤、對比、設定基準并評估患者安全趨勢，有助于鞏固改進成果，并持續采取措施降低未來發生類似患者安全事件的風險。

其他改進措施包括：通過模擬訓練、病例討論會及信息披露培訓等方式，為醫務人員提供繼續教育；建立安全行動反饋閉環，即向患者安全事件的報告者及其他相關醫護人員通報已采取的干預措施與改進成果，以促進組織學習。最后，醫療機構領導層需將患者安全置于優先地位，具體措施包括：制定基于數據的安全目標、及時回應醫護人員與患者的關切、支持并以身作則推動安全改進工作，以及持續監測并公開改進進展，從而培育持續改進的安全文化。

這種通過應對患者安全事件來預防未來錯誤的方法被稱為“安全I”。將其與“安全II”這一主動預防方法相結合，可促進患者安全的可持續改進，并構建更具韌性的醫療體系。“安全II”方法側重于識別診療護理工作中的優勢環節，并將其標準化以推廣最佳實踐。這一互補性方法充分體現了醫療行業的復雜性與適應性特征——臨床醫生既需要在工作流程中遵循標準化操作，也需根據患者不斷變化的病情需求進行靈活調整。

【作者】

烏法特·謝赫（Ulfat Shaikh），醫學博士、公共衛生碩士、理學碩士；醫療保健研究與質量局（AHRQ）患者安全網絡（PSNet）副主編；加州大學戴維斯分校健康中心兒科教授、醫療保健質量醫療主任

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/primer/responding-patient-safety-events