北京探索互聯網首診：以靜脈曲張為例，談談遠程診斷的邊界、陷阱與進階路徑

最近，北京市衛健委主任劉俊彩在北京市兩會期間接受《新京報》采訪，提到探索推進互聯網首診。這一表態，無疑在醫療行業內投下了一顆并不輕的石子。

過去，互聯網醫療更多被視為復診、續方和隨訪的工具；而一旦進入“首診”，尤其是首次診斷與路徑判斷，專業邊界與安全問題便不可回避：隔著一塊屏幕，診斷能成立嗎？

我一直認為，在一些以視覺為主要判斷依據的疾病中，這個問題的答案相對清晰。比如肥胖癥、肢體或者軀體畸形、脫發、白癜風以及部分皮膚病，通過規范化影像采集和結構化問診，一般的醫生也往往能夠給出一般的診斷。

還有一些依賴于影像學診斷的疾病，如心腦、下肢動脈疾病、骨關節病等，通過閱片加上病史追問，也可以達到部分的診斷信息。

至于高度依賴血液化驗或者病理結果的疾病，如惡性腫瘤、血液或者免疫性疾病，也可以作為互聯網首診的試點。

那么，下肢靜脈曲張，這個同樣“看得見”的常見血管疾病，是否最適合互聯網首診呢？

“一眼即知”的假象

在患者看來，靜脈曲張幾乎是最直觀的疾病之一：腿部血管迂曲、隆起明顯，拍照上傳，問題似乎已經完整呈現。
在臨床實踐中，確實有相當一部分典型病例，僅憑外觀就可以完成初步判斷。但醫學的復雜性，往往隱藏在那一部分看起來像靜脈曲張，但本質并不只是靜脈曲張”的情況。比如，當“靜脈曲張”并非原發問題時。例如：

• 先天性血管畸形
  外觀可能呈現為靜脈擴張，但其血管結構與血流模式，與常見的瓣膜功能不全型靜脈曲張并不相同。

• 血栓后綜合征（PTS）
  既往存在深靜脈血栓史的患者，可能以曲張、水腫或皮膚改變為主要表現，但其核心問題并不在淺靜脈本身。

• 深靜脈阻塞或回流障礙
  表面的曲張往往只是代償性通路，真正的病變隱藏在更深層的靜脈系統中。

這些情況，在遠程視頻未必“完全看不見”，但如果醫生缺乏足夠的經驗和警覺性，很容易被視為普通靜脈曲張，從而埋下風險。

被低估的關鍵變量：水腫與功能性信息

很多人認為靜脈曲張適合互聯網首診，是因為“血管形態清晰、拍照就能看見”。但在真實臨床中，比血管形態更關鍵、也更難通過照片判斷的，往往是水腫和功能性改變
輕中度水腫，在照片中極易被忽略；腿部粗細受拍攝角度、距離、光線影響很大；而這些變化，恰恰可能提示深靜脈回流障礙或繼發性病因。
面對面首診時，醫生可以通過整體觀察、對比、按壓、觸診來綜合判斷；而在純視覺的互聯網場景中，這部分信息天然是缺失的。

互聯網診斷學：不是“線上看病”，而是診斷邏輯的重構
正是基于這些現實，早在2020年，張強醫生集團就提出了“互聯網診斷學”這一概念，并在隨后幾年進行實踐。
提出這一概念的初衷，并不是簡單地把線下診斷搬到線上，而是意識到：當診療場景從“患者站在醫生面前”，變成“隔著一塊屏幕”，傳統診斷學的很多前提條件已經不再成立
醫生無法觸診、無法環視患者整體狀態，信息獲取方式被迫改變。如果仍然沿用面對面診斷的思維方式，互聯網首診的風險反而會被放大。
所謂互聯網診斷學，并不是降低診斷標準，而是要求醫生掌握一套專門適用于遠程場景的診斷方法與技能。其中一個重要方向，就是通過遠程方式，在確保安全的前提下，有意識地引導患者完成特定動作或自我檢查，以彌補觸診缺失所帶來的信息斷層。
例如：

• 引導患者在特定部位進行按壓，對比雙側變化，觀察是否存在明顯凹陷或恢復延遲，以輔助判斷水腫性質

• 通過特定體位或動作變化，觀察癥狀是否被誘發或加重

• 在動態反饋中，判斷不適感是否具有血管相關特征

這些信息無法替代線下觸診，但在遠程首診中，具有一定的超越靜態視覺判斷的確認價值。前提是，這一過程必須由具備專業判斷能力的醫生主導，而不是將風險轉移給患者自行判斷。

互聯網首診，更適合“篩選”而非“終審”

基于以上認識，我并不認為靜脈曲張不適合互聯網首診。相反，它非常適合作為篩選式首診的對象。互聯網首診的價值在于：

• 幫助患者完成初步風險分層

• 判斷是否需要進一步的血流動力學評估

• 讓患者更早進入正確的診療路徑

聲明：

本文僅代表個人觀點，不能替代專業醫生的診斷與治療建議。

靜脈曲張的評估與處理需結合個體情況，由具備相關資質的醫生進行判斷。

如需就診需求，可通過長按文末二維碼登陸服務號

「張強醫療科技」。