不拔管，百萬賠償就沒了

“深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約5毫米，對光反射消失。”這是2024年11月1日上午9時，廣東東莞市水鄉中心醫院的急診病歷中記載的蔣本武的病情。

當日，51歲的保安蔣本武在執勤的崗亭內突然暈倒，被120送至東莞市水鄉中心醫院。醫院診斷其為高血壓腦出血，并轉診至上級醫院。在早期救治的48小時內，醫生明確告知“無救治意義”，但家屬堅持繼續治療。之后，蔣本武依靠呼吸機維持生命體征，并于送醫搶救后的第13天死亡。因未被認定為工亡，蔣本武家屬將東莞市人力資源和社會保障局告上法庭。去年10月9日，該案在東莞市第一人民法院開庭審理，目前尚未宣判。

近期，這一案件經媒體報道后，引發熱議。近年來，因“搶救時間超過48小時”而被擋在工傷認定之外的病亡案件并不鮮見，相關案件涉及的從業崗位較為廣泛。

根據2010年修訂的《工傷保險條例》，工傷分為“應當認定為工傷”和“視同工傷”兩類。其中，“在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的”（以下稱“48小時條款”）屬于視同工傷認定情形其中之一，也是實踐中最具爭議的一條。該條款最早出現在2003年國務院頒布的《工傷保險條例》中，2010年修訂時并未作出調整。

記者在中國裁判文書網以“超過48小時”“視同工傷”為關鍵詞檢索，共獲得2000余份裁判文書，其中展示的前600份多為近年案件。在醫療搶救技術不斷進步的背景下，“48小時條款”在實踐中也將部分職工家屬推入兩難境地：如果希望獲得工傷保險待遇，就要在48小時內放棄家人的治療；如果繼續救治，往往意味著超過48小時后無法享受工傷保險待遇。

圖/視覺中國

醫療搶救條件已明顯變化

東莞市人力資源和社會保障局認為，蔣本武的情形不符合《工傷保險條例》規定的“48小時條款”，不予認定蔣本武為工傷。

一名該案相關人士向《中國新聞周刊》介紹，該案中存在兩項較為關鍵的證據：一是轉診的東莞市人民醫院醫生與家屬的溝通錄音，二是醫院事后補充出具的情況說明。蔣本武家屬的代理律師古玉簫指出，這兩份證據能證明蔣本武在搶救48小時內已處于無法挽回的瀕死狀態，僅依靠呼吸機維持生命指標。

前述該案相關人士向《中國新聞周刊》提供的東莞市人民醫院的情況說明顯示，2024年11月2日，醫生早上查房時，發現蔣本武已無自主呼吸，脫開呼吸機一分鐘內其胸廓無起伏；雙側瞳孔散大、固定且對光反射消失，格拉斯哥昏迷評分（GCS）僅為最低的3分；此外，其必須依賴血管活性藥物才能維持血壓。“自這日之后至2024年11月13日出院前，該患者一直處于該狀態下，未見好轉。”

古玉簫向《中國新聞周刊》分析稱，針對類似案件，很多法官并非簡單排斥家屬主張。但多名基層法院法官告訴《中國新聞周刊》，大部分類似案件的裁判會嚴格依據《工傷保險條例》中的“48小時條款”，除非其他方面的事實和證據很充分。

古玉簫指出，要被認定為視同工傷，“工作時間”“工作崗位”“突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡”這幾個條件缺一不可。他表示，在所有“經搶救無效死亡超過48小時”的同類案件中，能被認定為工傷死亡的案例為極少數。

工亡的補助金并不低。根據《工傷保險條例》，一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。國家統計局1月19日發布的數據顯示，2025年全國城鎮居民人均可支配收入為56502元，據此計算，2026年的一次性工亡補助金標準約為113萬元。

中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇向《中國新聞周刊》解釋，“48小時條款”的立法初衷，本是為簡化工傷認定。20世紀八九十年代，工傷認定中通常要求證明疾病與工作之間存在因果關系，但實踐中極難操作，因為影響死亡的因素過于復雜。“后來，立法上就選擇了48小時這樣一個明確的時間節點。”在他看來，這一轉變本質上是以形式標準取代實質判斷，以追求同案同判。但對于突發性的嚴重疾病，如果在48小時內仍搶救無效，生存可能性已極低。即便將這一時限延長至100小時，爭議依然存在，總會有人被卡在臨界點。

圍繞“48小時條款”的爭議，一直沒有中斷。多名受訪者表示，這類案件中，絕大多數家屬并不會在早期選擇終止搶救，或主動提出拔除生命支持。根據相關法律規定，“48小時”的起算時間以醫療機構的初次診斷時間為準。武漢一家三甲醫院重癥醫學科主任梁鑫告訴《中國新聞周刊》，“48小時條款”與目前的臨床搶救水平明顯脫節，在實際執行中既缺乏充分的科學依據，也缺少人性化考量。在現實中，很多醫生不可能因為這一時間限制而放棄全力救治。

近年來，類似蔣本武的案件呈增多趨勢。古玉簫分析，最主要的原因是，醫學技術進步，使得這類案件更為常見。其次，隨著人口老齡化加劇，年紀偏大的勞動者增多，在工作時間、工作崗位突發疾病的情形也隨之上升。此外，互聯網和各類社交平臺，提升了公眾的法律意識。

多名臨床一線醫生表示，現有醫療條件下，維持腦出血、腦梗死等重癥患者生命體征超過48小時，并不困難。梁鑫舉例稱，隨著呼吸機、體外膜肺氧合（ECMO）等設備的普及，以及專業團隊輪班搶救，搶救時間往往被技術性拉長，但這并不意味著患者能最終被搶救回來。

腦死亡入法難在哪？

據媒體報道，蔣本武突發腦出血，出血量為62毫升。北京大學第三醫院神經內科主任樊東升接受《中國新聞周刊》采訪時表示，病人一旦發生腦梗死或腦出血，面臨的不僅是局部血流中斷，還可能迅速出現不可逆的腦損傷，嚴重者更容易發展為腦死亡。臨床上腦出血量超過60毫升，已屬于災難性大出血。

多名受訪專家指出，一旦病人被判定為腦死亡，意味著即便依靠搶救設備維持心臟跳動和呼吸，也只是維持一種“表面狀態”，對患者已不具有實質意義。所謂腦死亡，即包括腦干在內的全腦功能不可逆喪失。

前述醫院出具的情況說明顯示，蔣本武住院期間未進行腦死亡判定。蔣本武案爭議的關鍵點在于：自醫院初診起的48小時內，蔣本武是否已處于腦死亡狀態。“如果診斷記錄中有明確‘腦死亡’的表述，法官支持當事人的可能性會大很多。”古玉簫談道。

2025年發表在《中國檢察官》的一篇文章指出，死亡時間判定對于突發疾病死亡職工認定視同工傷至關重要。適時引入腦死亡作為工傷認定時的死亡標準，有利于彌合法律滯后與醫學進步之間的鴻溝。

由此，“48小時條款”爭議背后，指向另一個更為根本的問題：在醫療技術不斷進步的背景下，法律究竟應以何種標準認定死亡？醫學上，死亡認定主要包括兩種路徑：一是心肺死亡標準，即以心跳、呼吸停止作為判斷依據；二是腦死亡標準。在器官捐獻領域，不少案例是以腦死亡作為死亡標準。

腦死亡立法是納入更具體法律的前提。在國際上，不少國家已完成腦死亡立法，即用法律形式確定腦死亡標準及死亡認定的執行。在國內，2019年，《中華醫學會》雜志發布《中國成人腦死亡判定標準與操作規范（第二版）》，在醫學層面建立了較為成熟的腦死亡判定技術規范，但腦死亡尚未立法。

古玉簫表示，國內現行法律體系下，仍以心臟停跳作為死亡判斷標準。未來，即便腦死亡通過立法，可作為死亡的判定標準之一，對于工亡認定而言，仍需相關部門發布相應法律法規或指引性文件。北京大學醫學人文學院醫學倫理與法律系教授王岳告訴《中國新聞周刊》，國內腦死亡立法只是時間問題，從醫學共識和社會認知層面看，腦死亡作為科學概念已被廣泛接受。

國內腦死亡立法，為何推進艱難？樊東升表示，腦死亡狀態下長期維持生命體征，本身是對醫療資源的巨大消耗。腦死亡立法的難點，并不在于醫學判定技術是否成熟，而在于一旦打開這一制度入口，可能引發一系列難以預料的“蝴蝶效應”。

他進一步解釋，長期以來，推動腦死亡立法最直接、最現實的動力，主要來自器官移植領域。在心肺功能不可逆轉停止的情況下，器官往往已歷經較長的缺血缺氧，移植質量和成功率會明顯受限。從理論上看，引入腦死亡標準有助于緩解器官來源緊張的問題，但如果相關政策或判定標準不夠嚴密，就可能被人鉆空子，一旦失控，出現的就不只是醫療問題。

北京市人民檢察院原三級高級檢察官田志鵬告訴《中國新聞周刊》，現實中，曾有過這樣的案例，醫生為了給親屬或熟人獲取器官，在未征得家屬同意的情況下，直接以患者腦死亡為依據摘取器官。

部分阻力還來自制度層面的系統性風險，進而可能引發連鎖反應。王岳分析，若腦死亡被納入法律，認定的死亡時間將大幅提前，大量原本因心跳停止時間超過48小時而無法認定的案件，可能被納入工亡范圍，這會擴大工傷保險的支付規模，對工傷保險基金形成壓力，也會引發新舊標準的過渡糾紛。

實際操作層面，腦死亡判定門檻極高。樊東升直言，醫生不會對每一位瀕死患者啟動腦死亡判定。正式檢測前，患者要滿足臨床判定標準，即深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸。隨后依靠一整套標準化流程完成腦死亡試驗，包括電生理檢查、腦電圖、經顱多普勒超聲等多項檢測手段，通過綜合判斷反復驗證。“腦死亡判定必須通過不同手段相互印證，確認各方面功能均已不可逆喪失。”

多名受訪者表示，全國僅有少數大型醫院具備腦死亡判定的資質和能力。據《中國成人腦死亡判定標準與操作規范（第二版）》，腦死亡判定醫師須為從事臨床工作5年以上的執業醫師，僅限神經內科醫師、神經外科醫師、重癥醫學科醫師、急診科醫師和麻醉科醫師，并需接受規范化腦死亡判定培訓。判定時，至少兩名臨床醫師同時在場，其中至少一名為神經科醫師，分別作出判斷，且意見一致。

樊東升表示，一旦被臨床判定為腦死亡，病歷中必須明確記錄“已發生腦死亡”、判定依據以及所參考的檢查項目和標準。無論是啟動器官捐獻，還是決定放棄進一步搶救，均須以這一書面結論為前提。如果僅憑醫生口頭判斷而病歷未作清晰記錄就啟動相關流程，將在醫療和法律層面埋下嚴重隱患。

有何緩沖做法？

2025年11月20日，《人力資源社會保障部關于執行〈工傷保險條例〉若干問題的意見（三）》，對工傷認定中的“工作時間、工作場所、工作原因”等情形作出進一步細化。不過，上述意見并未涉及備受爭議的“48小時條款”。

婁宇表示，官方在這一問題上始終延續原有做法。根本原因在于，目前確實很難找到一種既更為合理，又不會引發新的制度風險的方案。

“48小時條款”屬于國內工傷保險制度的特殊設計，在其他國家和地區的工傷或職業傷害認定中，并無直接對應的制度模式。婁宇談到，國外更多還是做實質判斷，重點看突發疾病和工作之間有沒有直接、主要的關聯，但這樣很難實現同案同判。

那么，是否存在一些緩沖做法，以減少由此引發的爭議？婁宇表示，當下，可以從一些補充性措施入手。他舉例，廈門在實踐中已嘗試作出調整，對于依靠呼吸機等設備維持生命體征的患者，不再機械適用“48小時條款”限制，同樣給予工傷認定。這是在現有法律框架內做出的一個例外安排，但只適用于當地。

他還建議，可以通過最高人民法院和最高人民檢察院發布相關的指導性或典型案例，對裁判尺度統一引導。例如，可以明確哪些使用呼吸機的情形可列入豁免范圍，哪些情況不適用，并通過案例加以界定。地方法院可能會公布一些典型案例，但對其他地區的參考價值比較有限。

記者注意到，在司法實踐中，一些地方法院也嘗試以“48小時之內發生腦死亡”作為裁判依據。2018年，山東省高級人民法院王海燕等人在《人民司法》上發表的文章，分享了一起案例：當事人在被搶救過程中，醫院先行診斷其處于腦死亡狀態，后在家屬放棄治療后宣告心肺死亡。該當事人被確認腦死亡的時間符合《工傷保險條例》規定的“48小時之內”。法院最終支持當事人主張，該案一審、二審均判決勝訴。

前述發表于《中國檢察官》的文章提到，通過檢索中國裁判文書網發現，河南、河北、陜西、山西等地的高級人民法院均有將腦死亡作為工傷認定時死亡標準的判例，中級和基層人民法院的相關判例數量更多。“但整體來看，這類案件在實踐中仍屬少數。”古玉簫表示。

記者查詢最高人民檢察院官網發現，2021年以來，其多次發布涉及“搶救時間超過48小時”的工傷認定典型案例。2024年7月發布的一則案例中，雖然病歷中缺乏入院搶救48小時內出現腦死亡臨床判斷標準的意見，但結合病歷資料、專家會診意見等，當地檢察院最終做出48小時內腦死亡的認定，當事人被認定為視同工傷。

此外，多名專家建議，作出制度調整前，應加強對臨床一線的系統調研。梁鑫表示，如果相關部門能夠深入醫院，對突發疾病經搶救病亡的患者開展實證研究，結合近年來的醫學數據再行制定或調整標準，可能更貼近現實。

田志鵬表示，現行工傷認定制度過于“一刀切”。他指出，法律本質上是利益博弈后的妥協，關鍵在于妥協是否合理、是否平衡，而這恰恰是當前工傷制度爭議最為集中的地方。

2021年5月，最高人民檢察院發布《工傷認定和工傷保險類行政檢察監督典型案例》。其中一則案例的“典型意義”部分進一步強調，人民檢察院在辦理工傷認定類行政訴訟監督案件時，應全面把握《工傷保險條例》的立法精神；對于法律規定不明確的情形，應當從有利于保護職工等弱勢群體的立場進行解釋和認定。

（文中梁鑫為化名）

發于2026.2.2總第1223期《中國新聞周刊》雜志

雜志標題：工傷認定的“48小時困局”

記者：牛荷

（niuhe@chinanews.com.cn）

編輯：杜瑋