醫(yī)保基金監(jiān)管升級！骨科、腫瘤等科室成飛檢重點

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，既是醫(yī)療保障制度可持續(xù)運行的核心支撐，更直接關系到參保人的切身權益與醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。為深入整治醫(yī)保基金違法違規(guī)使用問題，持續(xù)加大監(jiān)管力度、鞏固高壓態(tài)勢，健全完善長效監(jiān)管機制，2月2日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（下稱“《通知》”）。

《 通知》明確部署了九項重點工作，構(gòu)建起全方位、多層次的監(jiān)管體系。在監(jiān)管方式上，提出持續(xù)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，全面推動飛行檢查擴面提質(zhì)；在監(jiān)管手段上，強調(diào)深化藥品追溯碼監(jiān)管應用，探索人工智能等前沿技術及新場景的監(jiān)管應用，提升監(jiān)管的智能化、精細化水平。

此外，在保障舉措上，要求全面加強線索核查和問題處置整改，持續(xù)完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系，不斷健全監(jiān)管長效制度機制，積極推進精準滴灌式宣傳教育引導，著力強化基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化、廉潔化建設，全方位筑牢醫(yī)保基金安全防線。

近年來，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管機制的不斷完善，監(jiān)管強化對醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的深遠影響逐步顯現(xiàn)。北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法學教授、博士生導師鄧勇此前也向21世紀經(jīng)濟報道指出，“第一，加強醫(yī)保監(jiān)管將促使醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵守醫(yī)保政策和規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量；第二，促使醫(yī)療機構(gòu)通過提高醫(yī)療技術水平、優(yōu)化服務流程等方式提高競爭力，推動醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。第三，確保醫(yī)保基金安全，為參保人提供更加可靠的醫(yī)療保障，維護參保人的合法權益；第四，引導醫(yī)療機構(gòu)合理使用醫(yī)保基金，避免過度醫(yī)療和資源浪費，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。”

專項整治+飛行檢查，

織密醫(yī)保基金監(jiān)管“防護網(wǎng)”

醫(yī)保基金運行涉及參保人、醫(yī)療機構(gòu)等多方主體，資金流轉(zhuǎn)鏈條長、環(huán)節(jié)多，騙保行為呈現(xiàn)手段多樣、隱蔽性強等特點，長期處于高發(fā)頻發(fā)態(tài)勢。近年來，我國醫(yī)保基金監(jiān)管力度持續(xù)升級，專項整治與飛行檢查協(xié)同發(fā)力，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管“雙防線”。

一方面，專項整治作為精準打擊欺詐騙保的重要抓手，國家醫(yī)保局曾在2025年9月25日發(fā)布通知，于全國范圍開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”，重點打擊倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

近期多地也陸續(xù)公布“百日行動”工作總結(jié)。例如滎經(jīng)縣醫(yī)療保障局表示，通過大數(shù)據(jù)對2023年至2025年9月的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行篩查，篩查出疑點數(shù)據(jù)9687條。結(jié)合省局下發(fā)的超量超適應癥開藥可疑數(shù)據(jù)8488條，開展專項核查，發(fā)現(xiàn)8家醫(yī)藥機構(gòu)存在超量開藥的違規(guī)問題，12家醫(yī)藥機構(gòu)存在超適應癥用藥的違規(guī)問題，涉及違規(guī)總金額40923.83元。

另一方面，飛行檢查作為守護醫(yī)保基金安全的“利劍”，由醫(yī)療保障行政部門組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)等開展的不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。自2019年飛行檢查工作機制建立以來，國家醫(yī)保局持續(xù)完善相關制度，推動其向法治化、規(guī)范化、智能化、常態(tài)化邁進。

進入2025年，醫(yī)保飛行檢查全部采取“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場）的方式，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)保基金使用主體全覆蓋。數(shù)據(jù)顯示，國家醫(yī)保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)2314家。

此次《通知》進一步強化了兩項舉措的實施力度。專項整治方面，明確在鞏固2025年工作成效基礎上，針對欺詐騙保問題堅定不移“減存量、遏增量”，將專項整治作為首要任務，堅持“一把手”負總責，多措并舉加大整治和打擊力度。

飛行檢查方面，提出持續(xù)加大力度，統(tǒng)籌國家、省級飛檢及市級交叉互查，一體推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，實現(xiàn)全國所有省份、各基金使用主體、各險種全覆蓋。

具體來看，年度飛檢重點聚焦三方面：一是醫(yī)保基金運行風險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)；二是基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)；三是骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點領域。

此外，專項飛檢重點聚焦社會關注焦點、群眾反映強烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題。探索開展長護險專項飛行檢查；“點穴式”飛檢重點聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機構(gòu)等開展短平快檢查。

“2026年醫(yī)保基金監(jiān)管正向縱深推進。”有業(yè)內(nèi)人士向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，例如“點穴式”飛檢瞄準“患者自費率畸高”機構(gòu)，這類異常數(shù)據(jù)背后常隱藏套取醫(yī)保基金的違規(guī)行為；同時監(jiān)管深度持續(xù)延伸，醫(yī)療機構(gòu)自查自糾重點科室已從傳統(tǒng)高風險領域，拓展至腫瘤、麻醉等涉及高值耗材、特殊藥品的關鍵科室，實現(xiàn)監(jiān)管穿透機構(gòu)、直達診療核心環(huán)節(jié)。

科技賦能，破解監(jiān)管頑疾

數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)保定點零售藥店已近50萬家，盡管監(jiān)管部門通過飛行檢查等方式不斷加大查處力度，但由于倒賣藥品等行為難度低、利潤高，仍是醫(yī)保基金監(jiān)管領域一大頑疾。

聚焦這一痛點，《通知》強調(diào)，將持續(xù)開展應用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)問題專項行動，鞏固打擊倒賣醫(yī)保回流藥高壓態(tài)勢，精準打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。同時持續(xù)進行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發(fā)地方核查處置。

為形成監(jiān)管合力，《通知》提出深化與藥監(jiān)部門協(xié)同聯(lián)動，推動打擊倒賣醫(yī)保回流藥向自費和非定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸，形成監(jiān)管閉環(huán)，更全面深入遏制回流藥歷史頑疾。同時加大信息化技術應用，讓回流藥信息充分曝光，讓倒賣藥品者受到應有懲罰，在全社會牢固樹立“收回流藥違法，賣回流藥犯罪”的共識與氛圍。

作為藥品的“身份證”，藥品追溯碼能記錄藥品從生產(chǎn)到銷售全過程信息。數(shù)據(jù)顯示，自2024年國家醫(yī)保局在全國范圍推進藥品追溯碼采集應用工作以來，已累計歸集追溯碼超1000億條。根據(jù)2025年3月發(fā)布《關于加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領域采集應用的通知》，2026年起，所有醫(yī)藥機構(gòu)都要實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

除藥品追溯碼外，大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術正成為醫(yī)保基金監(jiān)管的“數(shù)據(jù)慧眼”。公開資料顯示，國家醫(yī)保局已開發(fā)包括“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”等多個大數(shù)據(jù)模型，助力醫(yī)保基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

此次《通知》進一步明確將加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。同時創(chuàng)新開展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”實踐探索，及時總結(jié)可復制、可推廣的經(jīng)驗做法。

多地已率先開展智能監(jiān)管實踐并取得成效。日前，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)文顯示，江西省上饒市廣信區(qū)紀委監(jiān)委聯(lián)合醫(yī)保部門成立檢查組，借助醫(yī)保基金運行分析系統(tǒng)開展數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，個別村衛(wèi)生室人均就醫(yī)費用懸殊的異常情況，通過對比分析、循線深挖，最終鎖定某鄉(xiāng)鎮(zhèn)一村衛(wèi)生室采取給同一患者開具多張?zhí)幏降男问剑`規(guī)套取醫(yī)保基金的線索，并移交公安機關立案偵辦。

“讓制度執(zhí)行嚴起來，離不開科技賦能。”上饒市紀委監(jiān)委推動搭建醫(yī)保基金監(jiān)測平臺，重點對困難群眾異常住院、過度檢查等行為開展監(jiān)測，從源頭減少違規(guī)問題發(fā)生；全面推進藥品追溯碼監(jiān)管應用，實現(xiàn)對2682家定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品追溯碼全程實時監(jiān)管，對異常診療行為形成有效預警和智能攔截，進一步規(guī)范用藥行為。

健全監(jiān)管長效制度機制

醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢已取得顯著成效。2025年底，國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)顯示，“十四五”時期全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等多種方式，累計追回醫(yī)保資金約1200億元，這一龐大數(shù)字背后，是監(jiān)管部門對欺詐騙保持續(xù)“零容忍”的堅定態(tài)度。

康德智庫專家、上海東道律師事務所李超律師也曾向21世紀經(jīng)濟報道指出，“規(guī)范使用醫(yī)保基金需要多方面的努力和措施。只有加強監(jiān)管、提高法律意識、加強信息化建設、建立舉報獎勵機制等多管齊下，才能有效遏制‘騙保’行為的發(fā)生，保障醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定。”

此次《通知》也進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制。在線索核查與問題處置上，明確要求各級醫(yī)保部門對國家醫(yī)保局下發(fā)的舉報投訴線索和大數(shù)據(jù)篩查疑點線索，按時限要求及時反饋查處結(jié)果，省級醫(yī)保部門要對反饋核查結(jié)果嚴格把關。要嚴格違法違規(guī)問題后續(xù)處置，綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，確保達到懲戒教育效果。

為推動監(jiān)管關口前移，《通知》提出強化事前提醒，將各類違法違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)，不斷減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。堅持“兩條腿走路”，加快推進事前提醒系統(tǒng)落地應用，力爭2026年底前實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)接入率達到70%以上，同時完善事前、事中、事后有效銜接的工作機制，構(gòu)建全流程監(jiān)管體系。

在法制化與規(guī)范化建設方面，《通知》明確加快出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》，配套制定行政執(zhí)法裁量基準。同時研究制定進一步加強定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理的政策舉措，規(guī)范個人賬戶資金使用。

《通知》指出，全面落實醫(yī)保支付資格管理制度，完善記分情形、記分規(guī)則、信息公開等措施，加快實現(xiàn)記分信息全國聯(lián)網(wǎng)，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)將人員記分與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。探索開展激勵約束并重的信用管理機制。

事實上，早在2024年9月，國家醫(yī)保局便明確將醫(yī)保基金監(jiān)管責任到人。根據(jù)相關規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分，強化個人責任約束。

此外，《通知》強調(diào)加強宣傳教育引導與監(jiān)管隊伍建設，將研究制定《關于進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳教育引導工作的指導意見》，建立常態(tài)化的宣教機制；強化基金監(jiān)管隊伍紀律作風建設，堅守廉潔自律底線，堅決落實飛行檢查“十不準”，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)拒腐防變能力。

在業(yè)內(nèi)看來，未來醫(yī)保基金監(jiān)管新生態(tài)正加速成型，這不僅是監(jiān)管手段的迭代升級，更是治理理念的根本性變革，將推動醫(yī)保與醫(yī)療領域從“貓鼠博弈”，轉(zhuǎn)向讓每一分“救命錢”都在陽光下高效運行，切實筑牢人民群眾健康保障的堅實堤壩。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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