湖南“醫(yī)保托底+商保補(bǔ)位”雙軌制落地 構(gòu)建多層次醫(yī)療保障新格局

自2025年1月1日起，《2025年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》與首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》在湖南同步實施，形成了“醫(yī)保托底+商保補(bǔ)位”的雙軌制保障模式。這一模式作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，標(biāo)志著湖南在持續(xù)完善醫(yī)療保障制度、提升群眾健康福祉方面取得了新的進(jìn)展。

目錄結(jié)構(gòu)優(yōu)化，

精準(zhǔn)滿足臨床急需

新版國家醫(yī)保目錄實現(xiàn)“增優(yōu)去劣”，共新增114種臨床價值高、患者急需的藥品，同時調(diào)出29種臨床價值不高或有更好替代的藥品。調(diào)整后，湖南執(zhí)行的醫(yī)保藥品目錄總數(shù)達(dá)3253種。新增藥品聚焦腫瘤、慢性病、罕見病等領(lǐng)域，包括36種腫瘤藥、12種慢性病用藥及10種罕見病用藥，著力破解“救命藥”可及性難題。

為保障患者用藥連續(xù)性，湖南對調(diào)出談判藥品設(shè)置6個月報銷過渡期，并同步優(yōu)化“雙通道”管理機(jī)制。新版“雙通道”藥品目錄收錄334種藥品，新增70種，并對續(xù)約不成功藥品給予2個月過渡期安排，確保治療不中斷。

支付規(guī)則清晰，

創(chuàng)新機(jī)制破解難點

在支付保障方面，湖南進(jìn)一步明確分級報銷規(guī)則。新版目錄首次增列“自付比例”欄目，對甲類藥品及892種中藥飲片實行零自付；新增乙類藥品自付比例由專家評審確定。工傷與生育保險支付則不受藥品類別限制，由基金全額支付。

針對國家談判藥品、集中采購藥品等，嚴(yán)格執(zhí)行國家支付標(biāo)準(zhǔn)。實際價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人負(fù)擔(dān)，低于支付標(biāo)準(zhǔn)則按實際價格報銷。同時，湖南建立“特例單議”機(jī)制，對合理使用目錄外創(chuàng)新藥的病例，由醫(yī)保部門組織專家評議并給予支付支持，有效緩解了創(chuàng)新藥“進(jìn)院難”和部分復(fù)雜病例支付局限問題。

供應(yīng)保障強(qiáng)化，

雙通道購藥更便捷

為確保新增藥品及時供應(yīng)，湖南明確要求2025年12月底前完成新增藥品掛網(wǎng)，2026年2月底前各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥事會或臨時采購?fù)ǖ辣Ｕ吓鋫洌艺勁兴幤凡皇堋耙黄穬梢?guī)”限制，不得以總控、藥占比等理由影響臨床使用。

目前，334種“雙通道”藥品可實現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點零售藥店“雙渠道”供應(yīng)，責(zé)任醫(yī)師資格跨區(qū)域互認(rèn)，方便參保群眾就近購藥。所有處方均通過全省統(tǒng)一電子處方中心流轉(zhuǎn)，并實施智能監(jiān)控，在保障基金安全的同時提升服務(wù)便利性。

商保目錄補(bǔ)位，

滿足高端用藥需求

作為基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》在湘落地，共收錄19種創(chuàng)新程度高、臨床價值顯著但超出基本醫(yī)保支付范圍的高值藥品，涵蓋CAR-T療法、雙特異性抗體、罕見病特效藥等前沿治療領(lǐng)域。

為支持商保目錄落地，湖南明確對該目錄內(nèi)藥品實施“三除外”政策：不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核、不納入集采監(jiān)測范圍、不計入DRG/DIP病種付費權(quán)重，暢通了商業(yè)健康保險的報銷渠道，初步形成“基本醫(yī)保保基本、商業(yè)保險保高端”的互補(bǔ)格局。

藥價顯著下降，

患者負(fù)擔(dān)切實減輕

“雙目錄”實施后，眾多國家談判藥品價格大幅下降，直接惠及廣大患者。以2025年初新上市的國產(chǎn)創(chuàng)新藥塞納帕利膠囊為例，在納入醫(yī)保及“雙通道”目錄后，月治療費用從約1.73萬元降至0.93萬元。按職工醫(yī)保70%報銷比例計算，患者年自付費用約為3.35萬元，較此前大幅降低。

此外，金賽生長激素、琥珀酸瑞波西利片、阿可替尼膠囊等藥品價格也顯著下降。以金賽生長激素為例，一名30公斤體重的兒童年治療費用從約12萬元降至約3萬元，極大減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

湖南省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在2026年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)保持400元不變的基礎(chǔ)上，通過“雙目錄”協(xié)同實施，實現(xiàn)了“保費不增、保障擴(kuò)容、待遇提升”，讓人民群眾以同樣的投入享受到更全面、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。

來源 | 湖南省醫(yī)療保障局、紅網(wǎng)

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 陳嘉蕾

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