重大轉變！醫保支付迎來“價值革命”

*僅供醫學專業人士閱讀參考

醫保支付正在發生深刻變革，“真實世界數據應用”不再停留在概念層面。

撰文丨燕小六

來源丨醫學界智庫

以價值醫療為導向的醫保評價體系，來了！

2026年1月5日，國家醫保局公開就《醫療服務真實世界醫保綜合價值評價管理指南（試行）》（以下簡稱《管理指南》）征求意見。

這是繼2025年9月發布《關于開展真實世界醫保綜合價值評價試點工作的通知》（以下簡稱《試點通知》）后，國家醫保局推出的又一重要文件，旨在通過真實世界數據，全面評估醫療技術的多維度價值，從而優化醫保基金使用效率，引導醫療資源合理配置。

至此，涉及醫療、醫保、醫藥三大領域的真實世界評價實質性推進。多名醫保專家和行業觀察者告訴“醫學界”，這是一個積極信號，標志著我國醫保支付思路、決策邏輯從傳統的“價格管控”“費用核算”，轉向“價值購買”。

“在發達國家對于真實世界證據的熱情到了平臺期，甚至有所退潮的今天，非常高興看到我國能夠對這個非常重要的社會治理問題提出具有中國特色的解決方案與典型案例。”中國藥科大學國際醫藥商學院副教授周吉芳撰文稱，國家醫保局邁出了堅實一步。

為有價值的醫療項目埋單

“醫保的核心職能就是科學合理‘籌錢’‘花錢’‘管錢’，要有科學的依據和方法，用數據說話。”

2025年9月，國家醫保局辦公室主任朱永峰撰文稱，我國迫切需要建立一套比較系統完備的價值評價體系、標準和方法，推動醫保實現價值購買。

制定、出臺《管理指南》，正是為補上系統性評價體系這一環。它的亮點之一是首次明確提出臨床價值、經濟價值、社會價值三大核心評價維度，以引導醫保資源向臨床價值高、患者獲益顯著、成本效果更優的醫療項目傾斜。

“規范和評價醫療服務涉及到人，遠比藥品、耗材等更復雜。”首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明告訴“醫學界”。

他指出，在評價醫療服務的經濟價值時，不僅要看價格貴不貴，更要看性價比、疾病負擔、健康壽命等指標。社會價值則要體現出創新性，包括能否讓更多人公平地享受到醫療服務，能否讓群眾少發病、晚發病、不發病。

知名醫改專家、上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林及其團隊一直密切關注醫療服務價格改革等衛生經濟學話題，主導完成了一系列真實世界研究。以腎透析為例，他向“醫學界”詳細說明了醫保遵循價值購買、尋找最佳治療模式的重要性。

“我們的研究顯示，腹膜透析與血液透析的療效無顯著差異，但前者的年治療費用要低5萬元，若50萬患者轉換成腹膜透析，每年可節約醫保資金250億。”金春林稱，基于真實世界證據的決策能實現資源高效利用，回答“錢往哪兒花”“花得值不值”等問題。

此外，《管理指南》將醫療服務項目清晰劃分為六類，分別是以技術勞務、醫用耗材、體外診斷試劑、醫療設備、醫用軟件/人工智能、優化診療流程等為驅動的項目。

這種差異化分類和評價，或能讓長期被低估的醫務人員技術勞動被看見，獲得應有的尊重。

更重要的是，《管理指南》提出全生命周期評價的理念，將徹底改變醫保監管的“游戲規則”。

過往，醫療項目拿到醫保編碼，宛如“進了保險箱”。如今，《管理指南》要求評價覆蓋預立項、醫保新增、項目轉歸、醫保目錄調整、項目廢止、價格制定與動態調整等不同場景。

這意味著，真實世界評價將貫穿始終，所有項目在任何階段都不能“躺平”。沒進醫保前，項目就要先做預立項評價，甚至在臨床試驗設計階段就規劃好。若要入醫保，項目首選與當前臨床實際采用的主流診療模式進行對比。納入醫保后，若不能持續證明性價比高于競爭對手，項目就可能被降價或調出醫保目錄，甚至廢止。

《管理指南》特別指出，新增項目、申請上調價格的項目，社會影響大、各方高度關注的項目，以及項目占用醫保基金多、單項費用高或年度總費用增長率過高等情形，優先納入評價。

“文件完全契合價值醫療的理念，強調全生命周期的成本效比評估。”“醫學界”創始人、“醫學界”價值醫療泰山獎發起人陳奇銳說。價值醫療即最高性價比的醫療，強調全生命周期服務成本、綜合效應評估，兼顧臨床價值、經濟價值和社會價值。

陳奇銳表示，《管理指南》體現決策科學化、透明化，表明國家醫保局在主動推行價值醫療，回應行業多年的呼吁。“醫療服務項目、技術能真正給患者帶來好處、有效價優勢，就該獲得醫保支持，這就是為價值付費。”

發展價值醫療是醫保必答題

“醫學界”梳理發現，近年來，醫保改革頻頻出現臨床價值、價值購買、真實世界證據等。《管理指南》或是醫保系統布局的關鍵一環。

2021年11月19日，國家藥監局藥物審評中心正式發布并施行《以臨床價值為導向的抗腫瘤藥物臨床研發指導原則》。

“基于這個文件，抗腫瘤新藥必須拿出證據，證明自己的臨床價值優于現有藥物，倒逼企業避免同靶點重復研發。近年來，藥監部門連續拒絕多個仿制藥的審批，原因就在于此。”金春林告訴“醫學界”。

2025年7月，國家醫保局等部門印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，提出“探索建立科學的真實世界研究方法”。隨后聚焦真實世界數據支持等，國家醫保局公開征集10個選題研究成果和思路，在同年8月的全國醫療保障工作年中座談會上做出工作部署。

到9月，《試點通知》發布，明確未來3年內通過試點探索，形成一套“以價值為導向、基于真實世界研究的醫保綜合價值評價體系”。北京、海南等13省市已被納入試點范圍。

多名受訪者向“醫學界”強調，當下發展價值醫療、推進醫保價值購買，已經不是選擇題，而是關乎我國衛生健康事業可及性、可持續發展的必答題。

“隨著社會老齡化加劇、經濟增速放緩，再加上經濟下行導致的工資增長乏力等，醫保籌資的有利因素消失、增長有限，職工醫保籌資增長幅度已從十年前的兩位數降至如今的3%左右。”金春林說。

在出席2025年醫保支付方式改革藍皮書發布會暨趨勢交流會時，國家醫保局醫藥服務管理司副司長徐娜有過類似表述。

她給出的數據顯示，2024年全國醫療總費用增長率為11.2%，但醫保基金收入增幅為4.36%。收支增速的矛盾對醫保基金整體保安全、保運轉，造成一定壓力。同時，我國醫療需求持續攀升，醫療資源供給增速非常快，千人口床位數、千人口住院率在上升。

綜合而言，我國宏觀層面資源配置有待更加合理，微觀層面的醫療浪費、醫療不合理現象較普遍，而價值醫療導向下的改革，為此提供了解決方案。

改革醫生激勵機制

舍棄無效醫療服務

“我們必須走好價值醫療這條路。”金春林說。

他指出，當前我國醫療領域的激勵機制存在偏差，醫療機構和醫生的收入與服務量、服務強度、高價耗材使用掛鉤，導致病人越多，提供服務越多，用的東西價就越貴，醫院、醫生收入越高。

他強調，評價醫療衛生事業成效，宏觀上，應依據當地的發病率有沒有遏制住、生存率有沒有提高、健康壽命生活質量有沒有改善等指標。

“部分高水平醫生手術前無需使用預防性抗生素，其循證路徑值得推廣，這就是價值醫療的實踐應用。”金春林說。

陳奇銳認為，當前醫改已進入存量改革階段，涉及多方利益調整，核心是要擠壓無效、不安全、缺乏高級別循證醫學證據的藥品、服務、藥械空間。

“要實現真正的‘騰籠換鳥’，需先做費用結構分析，對比成熟國家的費用結構，找到浪費最嚴重的領域，比如過度使用的仿制藥、中成藥等。”陳奇銳指出，價值醫療是解決這一問題的核心路徑和方法論，通過科學、規范的衛生技術評估，推進存量改革。

在《管理指南》發布前，金春林曾參加相關會議并提供意見。

他表示，《管理指南》以及關于藥品、醫用耗材相關指南文件，將構成真實世界醫保綜合評價的“三件套”工具，深刻影響藥品、醫用耗材和醫療服務的定價、價格調整和多層次支付保障。

1月14日，《藥品真實世界醫保綜合價值評價系列指南（試行）》開始向社會公開征求意見。意見反饋截止時間為1月30日。

價值評估、為價值埋單等思路，在2025年國家基本藥品目錄調整中也有體現。近百種藥品在形式審查階段被“國談”拒之門外，近六成目錄外藥品在專家評審階段未過評。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇解讀稱，填補空白、同類更優、更具性價比，是成功進入國家醫保目錄的共性特征。“我們現在提出支持真創新，支持差異化創新，就要排除一些創新程度沒有那么大的藥品，乃至可能屬于‘內卷式創新’的藥品。”

實際上，這也是價值醫療理念在醫保領域的具體體現——臨床有效、改善體驗、可及性提升、控制成本，追求最高性價比的醫療。

從規模擴張走向價值提升

盡管真實世界證據在醫保決策中的地位被抬升至前所未有的高度，但其落地執行仍面臨諸多挑戰。

首當其沖的就是數據來源及質量。

目前，醫保系統已在全國建立統一的醫保信息平臺，收集了相關海量信息。相關數據的時間跨度比較長，源于已經發生的醫療服務行為，覆蓋全體參保人和所有定點醫藥機構、以醫保結算費用為主，并從一開始就進行醫保數據的標準化處理。

理論上，這些數據質量較高，價值很大。但必須注意到，我國醫療數據底層標準化建設相對滯后，各醫院數據治理工作水平不一，即使在醫院內部、不同系統之間的數據可能難以對齊，跨機構數據共享存在壁壘。

“數據本身是真實的，其產生過程可能存在偏差。”仲崇明分析，比如基層醫療機構的診療能力有限，存在誤診、漏診等情況，可能多開藥、錯開藥，其數據可信度存疑。但到了大醫院，同一個病由不同醫生接診，診療路徑就可能不同。

“這就好像我們收集了10桶水，就1桶是干凈的，其余9桶的渾濁程度不一。我們不能把它們混在一起。”仲崇明坦言，數據產生過程中的影響條件較多，不排除不同地區、不同主體做出來的結果不一致，可靠性不同。

亞太醫療技術協會（APACMed）與艾昆緯（IQVIA）聯手完成的研究同樣認為，真實世界證據在亞太地區的應用面臨四大核心障礙，包括真實世界數據可用性不足、數據質量參差不齊、數據訪問權限受限、缺乏透明評估指南。

朱永峰在其文章中明確指出，要把真實世界數據用起來，需要加強數據治理，采取科學的方法和路徑，讓數據變為“證據”。

這包括建立基于醫保創新應用的真實世界數據庫，并出臺相關的技術指導原則，讓真實世界數據盡量做到最小顆粒度的標準化、結構化；明確真實世界數據轉化應用的技術路徑。

此外，三醫（醫療、醫藥、醫保）如何聯動，不同主體怎樣平衡利益，是另一隱憂。

陳奇銳指出，醫保部門雖有資源和權力，卻未必能調動整個醫療系統推進改革。比如藥品生產、審批歸屬于藥監部門管理，存在高水平重復研發、部分新藥證據不足等問題。

另外，《管理指南》明確事中干預環節，醫保信息平臺通過與醫療機構信息系統對接，對診療行為進行動態監測。而與信息系統對接不僅是一項浩大的信息化工程，更面臨醫院如何協調衛健、醫保兩套數據標準的問題。

至于利益，陳奇銳表示，醫保盤子有限，醫保支付方、醫療供給方、藥企、患者四方存在利益博弈，增量改革空間縮小，難以實現“全員共贏”。“存量改革必須明確‘保護正當利益、損失不正當利益’，厘清朋友與敵人，否則難以推進。”

金春林則表示，價值醫療或提供了三醫聯動公認的“最大公約數”——通過衛生技術評估、綜合實踐研究、臨床綜合評價等手段，基于成本效果分析做決策，能降低部門協調成本。

盡管面臨多重挑戰，但《管理指南》等文件出臺，無疑是我國醫保改革的重要節點之一。未來，隨著真實世界證據體系不斷完善，醫保基金將更精準地配置優質醫療服務，推動醫療系統從“規模擴張”走向“價值提升”，最終實現多方共贏。

“對行業內部來說，真實世界證據不斷涌現，從學術討論到行業討論，形成全社會討論氛圍，最終統一認知，那就是改革成功了，會越做越有希望。”仲崇明說。

根據2025年9月發布的《試點通知》，真實世界醫保綜合價值評價試點工作將分三階段進行。2026年是第二階段“實踐階段”，重在建設數據庫、分任務評價、建立成果庫。到2027年，將進入應用階段，支撐醫保決策，健全運行機制，遴選國家可信評價點。

“價值醫療是利用有限資源滿足醫療需求的唯一解法。”金春林說。

責任編輯丨蕾蕾

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