一文掌握｜A 型主動脈夾層圍手術(shù)期麻醉管理全要點(diǎn)

A型主動脈夾層是臨床急危重癥，發(fā)病24小時內(nèi)死亡率可達(dá)25%，48小時內(nèi)升至50%，緊急外科手術(shù)是唯一有效救治手段，而圍術(shù)期麻醉管理直接影響手術(shù)預(yù)后。麻醉管理的核心在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、保護(hù)重要臟器功能、應(yīng)對深低溫停循環(huán)及凝血功能紊亂等挑戰(zhàn)。

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定義與臨床分類

主動脈夾層（AD）是主動脈內(nèi)膜與中層撕裂后，血液進(jìn)入中膜形成壁間血腫，造成真、假兩腔的嚴(yán)重心血管疾病。

目前應(yīng)用最廣泛的主動脈夾層分型為 DeBakey 分型和 Stanford 分型。而以上兩種分型主要反映夾層的累及范圍和內(nèi)膜破口位置。

（1）DeBakey 分型：根據(jù) AD 原發(fā)破口的位置及夾層累及范圍，將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。

Ⅰ型：原發(fā)破口位于升主動脈或主動脈弓，夾層累及大部或全部升主動脈、主動脈弓、胸降主動脈、腹主動脈，占 A型主動脈夾層（AAS） 的 60% 左右；

Ⅱ型：原發(fā)破口位于升主動脈，夾層累及升主動脈，少數(shù)可累及主動脈弓，占 AAS 的10%~15%；

Ⅲ型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)，夾層范圍局限于胸降主動脈（Ⅲa 型），或向下同時累及腹主動脈（Ⅲb 型），占 AAS 的25%~30%。

（2）Stanford 分型(最常用)： 根據(jù)夾層的累及范圍，分為 A、B 兩型。

A 型：凡夾層累及升主動脈者均為 Stanford A 型，相當(dāng)于 DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型；

B 型：夾層僅累及胸降主動脈及其遠(yuǎn)端者為 Stanford B 型，相當(dāng)于 DeBakey Ⅲ型。

A型主動脈夾層其典型病理生理改變?yōu)橹鲃用}壁結(jié)構(gòu)破壞，易引發(fā)主動脈破裂、心包填塞、急性主動脈瓣反流、重要臟器供血障礙等并發(fā)癥，也是麻醉管理需重點(diǎn)防范的核心風(fēng)險。臨床常用手術(shù)方式包括Bentall術(shù)（帶瓣人工血管主動脈根部替換）、Wheat術(shù)（主動脈瓣置換聯(lián)合升主動脈替換）、David術(shù)（保留自體主動脈瓣的根部替換）及改良西交術(shù)式（XJ-procedure），后者通過主動脈根部強(qiáng)化伴外翻內(nèi)置技術(shù)，可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后出血及殘余夾層發(fā)生率，為麻醉管理創(chuàng)造更有利的外科條件。

02

術(shù)前評估與準(zhǔn)備

術(shù)前評估與準(zhǔn)備的核心是快速明確病情嚴(yán)重程度、控制基礎(chǔ)生命體征、防范夾層破裂，同時為術(shù)中可能的大出血、臟器缺血做好預(yù)案，此階段需多學(xué)科協(xié)作，麻醉科需在30分鐘內(nèi)完成全面評估與準(zhǔn)備。

（一）快速全面的術(shù)前評估

1. 病情與分型評估：通過胸腹主動脈CTA明確夾層累及范圍、破口位置、分支血管受累情況，區(qū)分急性（發(fā)?。?4天）與亞急性（14~90天），急性患者夾層破裂風(fēng)險更高，需緊急手術(shù)。

2. 臟器功能評估：重點(diǎn)評估心、腦、腎、肺、胃腸道功能，關(guān)注是否合并心包積液/填塞、急性冠脈綜合征、雙上肢血壓不對稱、腎功能不全、肺不張等，射血分?jǐn)?shù)（EF）＜35%者術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率增加3.7倍，腎動脈受累者需提前規(guī)劃腎保護(hù)策略。

3. 基礎(chǔ)疾病與風(fēng)險分層：評估高血壓控制情況（長期血壓波動者主動脈壁彈性更差）、是否合并糖尿病、高脂血癥、腦血管疾病等，高齡、合并多臟器功能不全者圍術(shù)期死亡率顯著升高。

4. 實(shí)驗室檢查：急查血常規(guī)、凝血五項、D-二聚體、肝腎功能、心肌損傷標(biāo)志物、血淀粉酶等，D-二聚體顯著升高是鑒別主動脈夾層與急性心肌梗死的重要指標(biāo)，血紅蛋白降低提示假腔出血可能。

（二）術(shù)前藥物與生命體征控制

核心目標(biāo)是控制血壓、減慢心率、減輕主動脈壁剪切應(yīng)力，防止夾層破裂，收縮壓控制在100~120mmHg，心率60~80次/分，平均動脈壓（MAP）維持在80~120mmHg，避免SBP≤80mmHg（獨(dú)立死亡危險因素）。

1. 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：術(shù)前肌內(nèi)注射嗎啡5~10mg，急診危重患者入室后靜脈給予舒芬太尼5μg+咪達(dá)唑侖1~2mg，緩解疼痛與焦慮，避免交感興奮導(dǎo)致血壓驟升。

2. 血壓與心率控制：首選β受體阻滯劑（如美托洛爾）控制心率，合并主動脈瓣反流者慎用；β受體阻滯劑禁忌者選用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（地爾硫卓）。降壓選用硝普鈉、烏拉地爾或硝酸甘油，采用靜脈泵注，避免血壓驟降，必要時聯(lián)合用藥。

3. 容量管理：避免低血容量導(dǎo)致的臟器灌注不足，同時防止容量過負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān)，可少量補(bǔ)充晶體液，維持中心靜脈壓（CVP）5~8cmH?O。

（三）麻醉物品與血制品準(zhǔn)備

1. 麻醉設(shè)備與監(jiān)測準(zhǔn)備：備好全麻全套設(shè)備、大口徑中心靜脈導(dǎo)管（14G）、血液回收機(jī)、變溫毯、冰帽、除顫儀等；監(jiān)測設(shè)備包括多功能監(jiān)護(hù)儀、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（雙側(cè)上肢+下肢，左鎖骨下動脈受累者選用右橈動脈）、腦氧飽和度監(jiān)測（rScO?）、經(jīng)食道超聲（TEE）、血栓彈力圖（TEG）、血?dú)夥治鰞x等，TEE可快速評估主動脈瓣反流、心包積液、心功能狀態(tài)，為麻醉決策提供依據(jù)。

2. 血制品與藥物準(zhǔn)備：血制品準(zhǔn)備不足是早期手術(shù)死亡的主要原因，需提前準(zhǔn)備濃縮紅細(xì)胞（血容量1/2）、新鮮冰凍血漿（10~15ml/kg）、血小板（5~10人份）、冷沉淀（20~40單位）；麻醉藥物備好靜脈麻醉藥（咪達(dá)唑侖、依托咪酯、丙泊酚）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（舒芬太尼、瑞芬太尼）、非去極化肌松藥（羅庫溴銨、順式阿曲庫銨）；血管活性藥物涵蓋升壓藥（去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺）、降壓藥（硝普鈉、尼卡地平）、抗心律失常藥（利多卡因、胺碘酮）等，按需配置并標(biāo)記。

03

術(shù)中麻醉管理

術(shù)中麻醉管理是圍術(shù)期核心，分麻醉誘導(dǎo)期、體外循環(huán)前、體外循環(huán)（CPB）期間、體外循環(huán)后四個階段，重點(diǎn)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、實(shí)施臟器保護(hù)、管理凝血功能，同時與外科團(tuán)隊密切配合，應(yīng)對手術(shù)各階段的不同挑戰(zhàn)。

（一）麻醉誘導(dǎo)期：

誘導(dǎo)期的核心原則是平穩(wěn)過渡，避免血壓驟升驟降、嗆咳及交感興奮，因誘導(dǎo)期患者意識消失、肌松后循環(huán)波動，夾層破裂風(fēng)險最高，推薦在轉(zhuǎn)運(yùn)床上完成誘導(dǎo)，減少搬動。

1. 誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：建立外周大口徑靜脈通路（14G）、左側(cè)橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，連接腦氧、心電、血氧監(jiān)測，備好血管活性藥物，預(yù)充變溫毯。

2. 誘導(dǎo)藥物選擇：采用大劑量阿片類藥物為主的靜吸復(fù)合誘導(dǎo)，舒芬太尼0.5~1.0μg/kg+依托咪酯0.3mg/kg+羅庫溴銨1.0mg/kg，依托咪酯對循環(huán)影響最小，適用于心功能不全者，大劑量阿片類藥物可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。

3. 循環(huán)管理：誘導(dǎo)期間暫停降壓藥，必要時泵注小劑量去甲腎上腺素（0.05~0.1μg/kg·min）維持血壓，避免收縮壓低于90mmHg；氣管插管時動作輕柔，避免嗆咳，插管后立即行TEE檢查，評估心功能、主動脈瓣反流及夾層情況。

4. 誘導(dǎo)后操作：完成氣管插管后，行中心靜脈穿刺（右頸內(nèi)靜脈）、雙側(cè)足背動脈監(jiān)測，放置鼻溫/肛溫監(jiān)測、TEE探頭，佩戴冰帽行腦保護(hù)，備自體血回收裝置。

（二）體外循環(huán)（CPB）前管理

CPB前需完成手術(shù)準(zhǔn)備，同時維持循環(huán)穩(wěn)定，防范劈胸骨、插管過程中的循環(huán)波動，此階段易出現(xiàn)低血壓、心律失常，需提前預(yù)判。

1. 基礎(chǔ)監(jiān)測與對照：完成血?dú)夥治?、ACT、血糖、電解質(zhì)檢測，作為CPB期間的基礎(chǔ)對照，及時糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂。

2. 循環(huán)支持：誘導(dǎo)后至切皮前易出現(xiàn)低血壓，多因血管擴(kuò)張、容量不足所致，及時補(bǔ)充晶體液/膠體液，聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素維持血壓，避免MAP＜70mmHg。

3. 外科操作配合：劈胸骨時使肺處于呼氣末狀態(tài)，防止胸膜破裂；外科行主動脈、右心房插管時，易引發(fā)心律失常、回心血量減少，需提前備好抗心律失常藥，暫停血管擴(kuò)張藥，必要時泵注腎上腺素提升心率。

4. 肝素化：CPB前給予肝素3mg/kg，5分鐘后復(fù)查ACT，確保ACT＞480s方可建立CPB，若ACT達(dá)標(biāo)不足，追加肝素1mg/kg。

5. 藥物追加：CPB前追加舒芬太尼0.5μg/kg+肌松藥，保證麻醉深度，防止術(shù)中知曉。

（三）CPB期間麻醉管理

CPB期間的核心是深低溫管理、臟器保護(hù)、維持麻醉深度，A型主動脈夾層手術(shù)多采用深低溫停循環(huán)（DHCA，鼻咽溫26℃），需嚴(yán)格控制降溫、復(fù)溫速度，實(shí)施腦、腎、心肌等多臟器保護(hù)。

1. 麻醉維持：CPB期間采用全憑靜脈麻醉，持續(xù)泵注丙泊酚4~6mg/kg·h+瑞芬太尼0.2~0.3μg/kg·min+肌松藥，主動脈阻斷后停用血管活性藥物，深低溫停循環(huán)時可適當(dāng)減少麻醉藥物劑量，避免藥物蓄積。

2. 體溫管理：降溫速度控制在1~1.5℃/h，避免溫差過大，鼻咽溫降至26℃時行停循環(huán)，降溫過程中監(jiān)測腦氧飽和度，rScO?下降幅度不超過基線20%，否則需調(diào)整腦灌注策略。

3. 腦保護(hù)：采用雙側(cè)順行性腦灌注，灌注流量＜10mL/（m2·min），左側(cè)橈動脈壓維持在15~30mmHg，Hct維持在0.30（血液氧運(yùn)輸能力最高）；冰帽局部降溫（頭部溫度28~30℃），停循環(huán)前給予甲基強(qiáng)的松龍20mg/kg+利多卡因1.5mg/kg，減輕腦缺血-再灌注損傷；持續(xù)監(jiān)測rScO?，若單側(cè)腦氧降低，及時調(diào)整灌注流量，必要時重新插管。

4. 循環(huán)與內(nèi)環(huán)境管理：保證CPB足夠的灌注量（2.0~2.5L/m2·min）、灌注壓，維持血鉀4.0~4.5mmol/L、血糖8~10mmol/L，及時糾正酸中毒，維持BE在±3mmol/L。

5. 復(fù)溫管理：復(fù)溫速度控制在0.5~1℃/h，中心與外周溫差不超過5℃，避免復(fù)溫過快導(dǎo)致腦損傷、心律失常；復(fù)溫過程中加深麻醉，防止患者蘇醒，同時持續(xù)監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)，及時糾正。

6. 心臟復(fù)跳準(zhǔn)備：近端主動脈吻合完成后，調(diào)整患者體位，充分排氣，開放主動脈前停用肌松藥拮抗劑，開放后若心臟未自主復(fù)跳，行心內(nèi)除顫（20J起），心肌肥厚難以復(fù)蘇者，靜推艾司洛爾1~2mg/kg。

（四）CPB后管理

CPB后需逐步脫離體外循環(huán)，維持循環(huán)穩(wěn)定，中和肝素，糾正凝血功能紊亂，防范魚精蛋白反應(yīng)、大出血、低心排綜合征，此階段需結(jié)合TEE評估心功能，指導(dǎo)血管活性藥物使用。

1. 脫離CPB：當(dāng)鼻咽溫恢復(fù)至36.5℃以上、肛溫＞36℃、Hb＞100g/L、心功能穩(wěn)定時，逐步減少CPB流量，脫離CPB前通過TEE評估心室容量、收縮功能，排除心包填塞、主動脈瓣反流。

2. 肝素中和：采用魚精蛋白中和肝素，比例1:1~1.5，輸注時間＞15分鐘，避免快速輸注導(dǎo)致低血壓、過敏反應(yīng)，中和后復(fù)查ACT，確?；謴?fù)至基礎(chǔ)水平，同時監(jiān)測TEG，評估凝血功能。

3. 循環(huán)支持：脫離CPB后，根據(jù)心功能狀態(tài)使用血管活性藥物，心功能正常者予小劑量去甲腎上腺素（0.05μg/kg·min）維持血壓，心功能不全者聯(lián)合多巴酚丁胺（5~10μg/kg·min）或米力農(nóng)（0.3μg/kg·min），維持MAP≥80mmHg，CVP8~12cmH?O，密切監(jiān)測血乳酸水平，評估組織灌注，血乳酸＞2mmol/L提示灌注不足。

4. 凝血功能管理：深低溫停循環(huán)可嚴(yán)重?fù)p害凝血功能，結(jié)合TEG結(jié)果補(bǔ)充血制品，血小板＜50×10?/L時輸注血小板，纖維蛋白原＜1.5g/L時輸注冷沉淀，同時使用氨甲環(huán)酸（1g負(fù)荷+0.5g/h維持）抑制纖溶，必要時使用局部止血材料（纖維蛋白膠）。

5. 保溫與臟器保護(hù)：實(shí)施嚴(yán)格保溫措施，維持核心體溫≥36℃，防止低體溫導(dǎo)致的凝血功能障礙、心律失常；持續(xù)冰帽至術(shù)畢，保護(hù)腦功能，若術(shù)前腎功不全，術(shù)后立即行CRRT治療。

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術(shù)后管理

A型主動脈夾層患者術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)，麻醉科需與ICU團(tuán)隊做好交接，術(shù)后管理的核心是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、臟器保護(hù)、防治出血與感染，術(shù)后48小時是并發(fā)癥高發(fā)期，需重點(diǎn)監(jiān)測。

（一）血流動力學(xué)與呼吸管理

1. 循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、CVP、心排量（PICCO），維持收縮壓110~130mmHg，心率60~80次/分，避免血壓波動過大導(dǎo)致吻合口出血、夾層復(fù)發(fā)；逐步減量血管活性藥物，避免突然停藥導(dǎo)致血壓驟降。

2. 呼吸管理：術(shù)后帶管機(jī)械通氣，采用小潮氣量（6~8ml/kg）、低PEEP（3~5cmH?O），避免肺過度膨脹影響靜脈回流，及時吸痰，防治肺部感染，心功能穩(wěn)定、意識清醒、血?dú)庹Ｕ弑M早拔管，拔管前充分鎮(zhèn)痛，避免嗆咳。

（二）多臟器保護(hù)策略

1. 腦保護(hù)：持續(xù)監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動，若出現(xiàn)嗜睡、偏癱，及時行頭顱CT排除腦梗死/腦出血；術(shù)后繼續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免交感興奮，維持腦灌注壓＞60mmHg。

2. 腎保護(hù)：監(jiān)測尿量、腎功能、電解質(zhì)，尿量維持在0.5ml/kg·h以上，少尿者予呋塞米20~40mg，腎動脈受累或術(shù)后腎功能不全者，盡早行床旁CRRT，降低MODS發(fā)生率。

3. 心肌保護(hù)：監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物、心電圖，防治急性冠脈綜合征，EF＜40%者持續(xù)使用正性肌力藥物，避免容量過負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān)。

（三）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

術(shù)后采用ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量，降低呼吸抑制、腸麻痹等并發(fā)癥，首選胸橫肌阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），舒芬太尼1~2μg/kg+氟比洛芬酯100mg配制成100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓0.5ml，鎖定時間15分鐘，鎮(zhèn)靜采用右美托咪定（0.2~0.4μg/kg·h），既鎮(zhèn)靜又可控制血壓，避免躁動。

（四）并發(fā)癥防治

1. 出血與凝血功能紊亂：監(jiān)測胸腔引流量，若術(shù)后24小時引流量＞400ml/h，結(jié)合TEG結(jié)果及時補(bǔ)充血制品、止血藥物，排除外科出血后，可使用重組Ⅶ因子；警惕魚精蛋白遲發(fā)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓驟降、氣道痙攣，需及時使用腎上腺素、激素。

2. 感染：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（頭孢二代+甲硝唑），監(jiān)測體溫、血常規(guī)、降鈣素原，及時發(fā)現(xiàn)切口感染、肺部感染、膿毒癥，西交術(shù)式可顯著降低術(shù)后膿毒癥發(fā)生率（2.6% vs 14.7%）。

3. 主動脈根部殘余夾層：術(shù)后定期行主動脈CTA，監(jiān)測夾層復(fù)發(fā)，西交術(shù)式可將術(shù)后6個月殘余夾層發(fā)生率降至0，術(shù)后需控制血壓，避免血壓過高導(dǎo)致夾層復(fù)發(fā)。

4. MODS：若出現(xiàn)多臟器功能不全，及時行CRRT、機(jī)械通氣支持，糾正凝血功能紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低死亡率。

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總結(jié)

Stanford A型主動脈夾層手術(shù)的麻醉管理是一項系統(tǒng)工程，需遵循“術(shù)前精準(zhǔn)評估、誘導(dǎo)平穩(wěn)過渡、術(shù)中臟器保護(hù)、術(shù)后綜合管理”的原則，核心在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、控制血壓心率、實(shí)施腦腎等重要臟器保護(hù)，同時與外科團(tuán)隊密切配合，適應(yīng)不同手術(shù)術(shù)式的需求。

近年來，西交術(shù)式等改良外科技術(shù)為麻醉管理創(chuàng)造了更有利條件，而腦氧監(jiān)測、TEE、TEG等先進(jìn)監(jiān)測手段的應(yīng)用，使麻醉管理更精準(zhǔn)、個體化。未來，麻醉管理需進(jìn)一步結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，根據(jù)患者基因、臟器功能制定個性化方案，同時加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期流程，進(jìn)一步降低圍術(shù)期死亡率，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。