重度主動脈瓣狹窄合并腎功能衰竭行TAVR手術麻醉分享

作者：吳珊珊 廣州醫科大學第二臨床學院

指導老師：譚正玲 廣州醫科大學附屬第三醫院麻醉科

重度主動脈瓣狹窄合并腎功能衰竭行TAVR手術麻醉分享

經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指將組裝好的主動脈瓣經導管置入到主動脈根部,在功能上完成主動脈瓣的置換,也稱作經導管主動脈瓣置入術(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。TAVR手術具有微創、手術時間短、無需體外循環(cardiopulmonary bypass,CPB)等優勢,適用于不耐受開胸手術、高齡、左心功能差或合并其他重要臟器嚴重疾患的主動脈瓣病變患者[1]。

1.1

TAVR手術適應證[2]

2017年美國心臟學會/美國心臟病學會(AHA/ACC)及歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會(ESC/EACTS)指南推薦： 對于手術風險較高［STS評分或歐洲心臟手術風險評估系統(EuroSCORE)Ⅱ≥4%，或logistic EuroSCORE≥10%，或具有虛弱、瓷化主動脈、胸廓畸形等其他危險因素］的癥狀性重度主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)患者,心臟團隊應基于患者特質權衡開胸主動脈瓣置換手術和TAVR手術的利弊,年齡較大且股動脈入路可行的患者更適于TAVR手術。由于東西方人群差異,國內在主動脈瓣反流(aortic regurgitation，AR)患者中也在逐漸應用TAVR手術，并且更多嘗試經心尖/頸動脈TAVR手術。

1.2

TAVR手術禁忌證[2]

絕對禁忌證: 患者拒絕。

相對禁忌證: (1)預期生存時間<1年; (2)合并癥可能致TAVR手術后生活質量改善不佳者; (3)患者的癥狀主要來自嚴重的其他瓣膜原發疾病，且只能外科治療者; (4)活動性心內膜炎、左心室內血栓; (5)解剖不適合TAVR手術; (6)左心室射血分數＜20%、嚴重肺動脈高壓、右心室功能不全; (7)30 d內新發心肌梗死; (8)未糾治的需要血管重建的冠狀動脈疾病; (9)患者無法配合[7-8]。

病例摘要

一般資料：基本情況：男性，70歲，170cm，60kg，BMI：20.76kg/m2

因反復氣促、頭暈伴雙下肢水腫2年，加重1周入院。

現病史：患者2年前出現活動后氣促，步行數百米即覺氣促、伴頭暈不適，雙下肢水腫，夜間可平臥，無明顯胸悶、胸痛，期間多次我院就診，2022-07-19心臟彩超提示LVEF 31%，LAD47mm，LVDD56mm符合心臟瓣膜退行性超聲改變。全心增大。左室肥厚。左室壁彌漫性運動減低。重度主動脈瓣狹窄并中度返流。重度二尖瓣返流，重度三尖瓣返流。可疑重度肺動脈高壓。左室舒張功能減低（III級），左室收縮功能減低。少量心包積液。1周前患者無明顯誘因活動后氣促癥狀加重，輕微活動即覺氣促，伴頭暈及一過性意識喪失，自測血壓95/61mmHg,無伴天旋地轉、惡心、嘔吐、視物模糊。2024-07-19心臟彩超（組），LVEF22%，LAD41mm，LVDD56mm，RA75mm符合心臟瓣膜退行性超聲改變。全心增大。左室肥厚。左室壁彌漫性運動減低。重度主動脈瓣狹窄并中度返流。中度二尖瓣返流。極重度三尖瓣返流。高度可疑肺動脈高壓。左室舒張功能減低（II級），左室收縮功能減低。微量心包積液。

既往史：“高血壓”病史14余年，最高收縮壓190+mmHg，自訴血壓控制可，已停用藥。

“2型糖尿病”10余年，未予降糖治療。“冠心病”7年，予“沙庫巴曲纈沙坦”抗心衰治療。慢性腎臟病5期 7年余，血液透析至今，每周三次。2018-04-04行左前臂動靜脈內瘺術。2020-12-14行左前臂動靜脈內瘺造影術+球囊擴張術。2020-12-07行右側嵌頓性腹股溝斜疝修補術+腸粘連松解術+部分小腸切除術+小腸小腸端端吻合術。2021年01月12日行“左腹股溝疝無張力修補術。

檢驗結果：2024-12-18 ProBNP:B型利鈉肽前體 >35000(pg/ml)↑；2024-12-18 血常規組合:結果正常；2024-12-18 急診肝功組合+CREAT+離子組合:鉀 3.88(mmol/L)，丙氨酸氨基轉移酶 15.3(U/L)，肌酐 696(umol/L)↑，腎小球濾過率 7.28(ml/(min*1.73m^2))，總膽紅素 24.8(umol/L)，鈉 139.20(mmol/L)，直接膽紅素 11.73(umol/L)↑，氯 98.24(mmol/L)↓，鈣 2.20(mmol/L)，總蛋白 67.3(g/L)，白蛋白 36.7(g/L)↓，磷 1.84(mmol/L)↑，鎂 0.95(mmol/L)，白蛋白/球蛋白 比值 1.2，鐵 9.70(umol/L)↓，淀粉酶 87(U/L)，二氧化碳 23.50(mmol/L)，膽堿酯酶 2431(U/L)↓，堿性磷酸酶 79.6(U/L)；腎功能：尿素氮20.93mmol/l。

檢查結果

2024-12-13動態心電圖：總心搏數104146次，異位心律，全圖導聯P波消失，代之大小相等、形態相似的F波，多以2:1/3:1下傳，平均心室率84次/分，室性早搏3340次，成對室早59對，室早二聯律10陣，室性心動過速4陣，ST段II、III、avF、V3-V6壓低約0.05-0.2mv，T波II、III、 avF、V4-V6負正雙向或倒置。1、異位心律 心房撲動2、頻發多源性室性早搏 室性早搏二聯律 室性早搏三聯律 成對室性早搏 短陣室性心動過速 3、ST-T異常。

2024-12-16 24小時動態血壓：平均血壓值101/60mmHg，白晝血壓平均值102/61mmHg，夜間血壓平均值96/58mmHg。

術前診斷：

1.充血性心力衰竭

2、心臟瓣膜病

重度主動脈瓣狹窄并中度反流

極重度三尖瓣關閉不全

中度二尖瓣關閉不全

中度肺動脈高壓

心功能Ⅲ級(NYHA分級)

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

4.高血壓病3級（極高危）

5.右側大量胸腔積液

6.2型糖尿病

7.慢性腎臟病5期(血液透析狀態）

8.繼發性甲狀旁腺功能亢進

9.高磷血癥

10.下肢動脈粥樣硬化閉塞癥

11.雙側下肢深靜脈瓣膜功能不全（雙側大隱靜脈）

術前訪視評估

麻醉前準備

1、麻醉用品　無論全身麻醉與否都應按照心外科手術標準物品準備。此外,還應配備困難氣道物品、心內起搏導線、臨時起搏器、體外自動除顫貼片、除顫儀等。CPB應處備機狀態。

2、 監測設備　多功能監護儀及測壓裝置、血流動力學監測儀、血氣分析儀、ACT檢測儀、麻醉深度監測儀、rSO2監測儀、TEE/TTE等。

常規誘導用藥：依托咪酯，順阿曲庫銨，舒芬太尼，瑞芬太尼，瑞馬唑侖。

3、藥品準備 抗心率失常藥：利多卡因1% 20ml，備可達龍；

血管活性藥：去甲腎上腺素2mg/50ml，硝酸甘油20mg/50ml，腎上腺素2mg/50ml，腎上腺素1mg/100ml，甲氧明10mg/20ml，多巴胺50mg/50ml，甲氧明10mg/20ml；麻黃堿，去氧腎上腺素。

其他：備氯化鉀、氯化鈣；

4、相關設備及耗材：氣管插管相關用物，動靜脈穿刺相關用物，兩套傳感器及相應接頭，以及flotra微截流傳感器，血氣機，三通道注藥泵。

麻醉監測

常規監測　常規監測應包括5導聯心電圖、中心靜脈壓和有創動脈壓、體溫、SpO2和PETCO2; 術中監測瞳孔、尿量、出血量、血糖、血氣電解質、微截流監測心排量和ACT。必要時考慮置入肺動脈導管監測血流動力學。

超聲心動圖　全麻患者推薦常規行TEE監測。術前TEE可以判斷主動脈瓣病變性質及程度,評估左右心室功能與其他瓣膜情況,估測肺動脈壓及是否存在心包積液等。

術中TEE可準確有效地監測：

1）心臟收縮功能、心室容量、植入器位置,

2）球囊擴張后可判斷主動脈瓣反流情況及有無夾層出現；

3）瓣膜釋放前可觀察定位器的位置與冠狀動脈開口的關系；

4）瓣膜釋放后可檢查主動脈瓣工作狀態、反流和瓣周漏情況；以及確認冠狀動脈開口狀態及有無心包積液。

未實施全身麻醉等無法行TEE檢查的情況下,可以行TTE替代。

手術流程

術中麻醉管理

1、該手術麻醉管理面臨的挑戰？

1）術中容量管理，①主動脈瓣狹窄，需要保證一定要的容量負荷，②心功能已經受影響，要防止容量超負荷導致心衰加重；③患者本身腎功能衰竭，更加要限制容量。此案例通過連續監測中心靜脈壓以及超聲直視下觀察心臟容量，從而保證在瓣膜置換之前維持合適的前負荷，同時，避免容量超負荷，而加重心臟負擔。另外一方面，患者在ECMO輔助下進行TAVR手術，考慮到瓣膜置換術后需要立刻撤除ECMO機器，而ECMO機器管道殘余血量可800ml，所以，此案例在ECMO撤機后給予輸入紅細胞2U。避免造影劑對腎功能進一步的損害，術后轉入ICU，進行透析治療。

2）患者全身動脈系統都硬化，尤其是股動脈、髂動脈等都存在斑塊，置入導絲及ECMO鞘管過程可能引起斑塊脫落，引起腦梗死及心肌梗塞。關于血管入路的選擇，左肱動脈置入6F血管鞘作為副入路，穿刺右股動脈，預埋2把Proglide縫合器作為主入路；穿刺左股動脈預埋2把Proglide作為ECMO置入動脈通路，穿刺左股靜脈作為ECMO置入靜脈通路。通過左股動靜脈置入ECMO導管并順利運轉，流速2.0L/MIN；右股動脈置入Braidin Pro20F動脈鞘；通過左肱動脈副入路送入5F豬尾巴導管行主動竇造影；通過主入路使用6F AL2.0導管，直頭導絲跨瓣成功進入左室。同時術中嚴密監測腦氧及瞳孔的變化。

3）患者術前EF22%，有可能心功能已經受到嚴重影響，行TAVR手術后，有可能因心功能嚴重受損，無法緩解患者目前的臨床癥狀。術前預防性穿刺使用ECMO，維持患者循環血量，術后可送ICU進行CRRT。

4）主動脈瓣置入后，加重主動脈瓣反流，心排量急劇下降，易致心臟驟停。

2、TAVR麻醉管理要點？

TAVR手術可選擇全身麻醉、MAC或局部麻醉。

經鎖骨下、升主動脈及心尖路徑的手術創傷大、刺激強,常規選擇氣管內插管全身麻醉。

其他推薦全身麻醉的情況包括：

1）一般情況差或心衰不能平臥者

2)可預見的困難氣道

3)老年癡呆癥或精神疾患等不能合作者

4)初期開展TAVR的中心

5) 一般情況尚可的經股動脈路徑可選擇MAC或局麻

術中管理要點：

麻醉誘導

1） 麻醉誘導總原則是緩慢誘導，極力維持血流動力學穩定。

2）重度AS者低血壓時，可小劑量持續泵注去甲腎上腺素；心功能差者可泵注正性肌力藥物

3）誘導風險較大者，建議在誘導前行深靜脈穿刺置管。

快速心室起搏（RVP）和球囊擴張

球擴前準備：

維持內環境相對穩定

維持收縮壓約120mmHg(MAP≥75mmHg)

備好胺碘酮或利多卡因等抗心律失常藥物

瓣膜釋放后，以下情況考慮建立CPB行開胸手術：

1、 存在嚴重瓣周漏且再次球囊擴張或瓣中瓣技術不能糾正。

2、 瓣膜功能異常導致血流動力學無法維持。

3、 冠狀動脈阻塞不能用支架解決。

4、 瓣膜脫落到左心室或升主動脈、主動脈弓。

術中可能出現的并發癥及處理

1、血管損傷：有破裂、穿孔、夾層、血腫和假性動脈瘤等。常見血管并發癥有破裂、穿孔、夾層、血腫和假性動脈瘤等，多發于髂動脈、股動脈等穿刺部位。

通常由于瓣膜輸送系統直徑偏大，或術前血管評估不完善所致。

如果術中出現血流動力學不穩定或手術后期Hb持續下降，需考慮血管損傷的可能，應及時與操作醫生溝通。

2、心包積血／壓塞。

①多由瓣環破裂、導絲引起的心室或主動脈穿孔所致，為極危重情況，需要進行外科手術修補。

②對于導絲或者起搏導線引起的靜脈出血可行心包引流處理,并密切觀察。

③TEE/TTE監測有助于發現此類情況的存在，一旦需要外科手術修補,應立即改為全身麻醉，積極維持血流動力學平穩，必要時快速建立CPB。

3、瓣膜異位置入：包括瓣膜置入位置過低（左室流出道），瓣膜在流出道可能會干擾二尖瓣前葉，使心臟充盈射血受阻； 過高（主動脈根部）或脫落，瓣膜在主動脈根部可能會阻塞冠狀動脈開口，引起心肌缺血和心血管事件；瓣膜異位置入，瓣膜脫落到左心室或升主動脈、主動脈弓需要外科手術; 異位瓣膜如果能安全穩定地固定在降主動脈里,則無需外科處理，只需在瓣環處另外置入一個瓣膜。

瓣膜釋放期間心肌收縮過強或血壓過高可能導致瓣膜異位，如采用RVP,應將臨時起搏器調整到最大輸出，使用非感知模式，以減少心室射血帶來的風險。

4、冠狀動脈開口阻塞：較為少見，一旦發生，后果往往是災難性。例如：心律失常、急性心力衰竭和心源性休克。術中冠狀動脈阻塞可以通過冠狀動脈造影診斷。術前超聲心動圖和CTA檢查可精確測量主動脈瓣環和冠狀動脈開口之間的距離,從而預測這種并發癥的發生；避免瓣膜位置放置太高。

一旦確診冠狀動脈阻塞，可以緊急冠狀動脈支架植入，無法植入支架時應緊急開胸行冠狀動脈搭橋手術。

5、傳導阻滯：術中出現傳導阻滯合并心動過緩可用臨時起搏器控制心率。由于房室結和希氏束在室間隔走行表淺且毗鄰主動脈瓣環,人工瓣膜對左心室流出道及室間隔心內膜下傳導束壓迫為TAVR手術后傳導阻滯的可能原因。術中出現傳導阻滯合并心動過緩可用臨時起搏器控制心率,部分患者出院前需要植入永久起博器。

6、瓣周漏：在輕度及以下，無需處理；中到重度瓣周漏的處理包括二次球囊擴張、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵。

7、腦卒中造成腦卒中的原因很多,包括升主動脈或弓部的粥樣硬化斑塊、主動脈瓣的鈣化斑塊、導管內血栓、空氣微栓、長時間低血壓或頭臂動脈夾層。在主動脈根部和瓣膜上操作導絲和導管,以及瓣膜釋放期間都是栓塞最易發生時期。

術中注意觀察瞳孔變化以及進行腦氧監測。

8、急性腎損傷

TAVR術后急性腎損傷大部分是可逆性損傷。術中維持心功能、靜脈水化、使用利尿劑等有助于預防急性腎損傷的發生。

術后

推薦早期拔除氣管導管，拔管時機的選擇應以患者病情平穩為主。該患者術畢，拆除ECMO，并且拔除氣管導管，安返ICU，進行CVVH治療。

1、一般對于手術順利、術后血流動力學穩定的全麻患者，術畢可以在手術室內拔除氣管導管或喉罩。

2、 對于術中循環不穩定、出現嚴重并發癥或術后血流動力學不穩定的患者，送入ICU待生命體征平穩后再拔管。

3、對于術后心電圖無變化且術前無RBBB患者，術后即刻可拔除臨起電極，術后持續心電監護24 h；對于術前存在RBBB或者術后有心電圖改變的患者，需要留置臨時起搏電極24 h，并進一步評估。

參考文獻：

[1] 王建安. 中國心臟瓣膜病介入治療的現狀與展望[J]. 中華心血管病雜志,2019,47(9):706-709.

[2] 中國心胸血管麻醉學會心血管麻醉分會. TAVR手術麻醉中國專家臨床路徑管理共識(2018)[J]. 麻醉安全與質控,2018,2(6):305-312.

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