新規(guī)出臺(tái)，4月1日起施行！全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管升級(jí)，這些行為將受到處罰

導(dǎo)語(yǔ)

新規(guī)出臺(tái)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)這些行為將受到處罰……

近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《細(xì)則》）?！都?xì)則》自2026年4月1日起施行。

《細(xì)則》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等的欺詐騙保情形作出明確界定，進(jìn)一步扎緊醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子，守護(hù)群眾“救命錢(qián)”。

《細(xì)則》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物或服務(wù)等方式，誘使、引導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定為條例規(guī)定的“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”情形。

《細(xì)則》列明定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

五類(lèi)將被依法處罰的行為：

組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材后非法收購(gòu)、銷(xiāo)售。

將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算。

將非定點(diǎn)或暫停醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用納入結(jié)算（急救、搶救除外）。

將已結(jié)算費(fèi)用再次結(jié)算。

以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金支出。

《細(xì)則》明確

個(gè)人六類(lèi)以騙取醫(yī)?；馂槟康牡那樾危?/strong>

憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購(gòu)藥并享受醫(yī)保待遇。

故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還。

在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣(mài)，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷(xiāo)售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品。

將本人醫(yī)療保障憑證長(zhǎng)期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益。

其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。

此外，《細(xì)則》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的，可以依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）相關(guān)規(guī)定處罰。即由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的；明知他人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購(gòu)藥的；組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售等情形，都將按照《條例》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。即處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。

《細(xì)則》原文如下：

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)條例）《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)督，組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門(mén)建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理制度，健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

第三條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合的監(jiān)督體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

第二章 基金使用

第四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統(tǒng)稱(chēng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案，做好服務(wù)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用和參保人員醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用、申領(lǐng)生育保險(xiǎn)生育津貼等，按照服務(wù)協(xié)議約定等及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)情況，核查參保人員參保登記、享受醫(yī)療保障待遇情況，以及核查法律、法規(guī)規(guī)定的其他事項(xiàng)，及時(shí)糾正不規(guī)范的基金使用行為。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度。縣級(jí)以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行協(xié)議管理職責(zé)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫(yī)療保障基金使用管理措施。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)審核應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，不應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的，應(yīng)當(dāng)按照政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定拒付費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定使用醫(yī)療保障基金的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者其所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不履行服務(wù)協(xié)議，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)催告后仍不履行，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以作出要求其履行協(xié)議的書(shū)面決定。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到書(shū)面決定后在法定期限內(nèi)未申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，且仍不履行的，協(xié)議內(nèi)容具有可執(zhí)行性的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，要求醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議履行期內(nèi)，以書(shū)面形式向與其簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級(jí)的醫(yī)療保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并說(shuō)明醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的具體情形和約定。醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自收到書(shū)面申請(qǐng)之日起60日內(nèi)予以處理。

第八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照條例第十四條至第十六條的規(guī)定落實(shí)醫(yī)療保障監(jiān)督管理要求，加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理，依法合理使用醫(yī)療保障基金。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在相關(guān)責(zé)任部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醒目位置進(jìn)行公示，并對(duì)參保人員做好解釋。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范向參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，使用醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍，執(zhí)行國(guó)家、省級(jí)和本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障基金支付具體項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)療保障行政部門(mén)的要求，對(duì)醫(yī)療保障基金結(jié)算費(fèi)用開(kāi)展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

第十三條 參保人員依法享有醫(yī)療保障待遇，有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢(xún)服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

參保人員應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展調(diào)查，依照條例第十七條、第十九條的規(guī)定配合規(guī)范使用醫(yī)療保障基金。

第三章 監(jiān)督管理

第十四條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、信息共享、案件移送與反饋、聯(lián)合懲戒等機(jī)制。醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)工作需要，可以會(huì)同有關(guān)部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第十五條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)健全跨省異地就醫(yī)基金使用監(jiān)管機(jī)制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，可以認(rèn)定屬于條例第三十條第一款所稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查”：

（一）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)和關(guān)聯(lián)場(chǎng)所檢查；

（二）阻礙監(jiān)督檢查人員詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，授意有關(guān)人員不配合調(diào)查，或者組織有關(guān)人員串供；

（三）無(wú)正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料（含電子資料、視頻監(jiān)控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

（四）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集證據(jù)，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù)；

（五）拒不回答監(jiān)督檢查人員對(duì)案件事實(shí)有關(guān)詢(xún)問(wèn)；

（六）轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內(nèi)的歷史數(shù)據(jù)；

（七）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對(duì)監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（八）其他拒不配合調(diào)查的情形。

第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)要求，對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停結(jié)算醫(yī)療保障基金且暫停撥付費(fèi)用，直至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合調(diào)查時(shí)止。

暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算期間，在被暫停的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)調(diào)查屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，待解除暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算后，按照規(guī)定結(jié)算。

第十八條 參保人員有下列行為之一的，可以認(rèn)定屬于條例第三十條第二款所稱(chēng)“參保人員拒不配合調(diào)查”：

（一）拒絕到醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受調(diào)查，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場(chǎng)所等其他可接受調(diào)查的場(chǎng)所接受調(diào)查；

（二）拒絕就本人待遇享受、就醫(yī)購(gòu)藥、健康狀況等相關(guān)情況作出說(shuō)明，或者提供虛假說(shuō)明；

（三）無(wú)正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料，或者提供虛假資料；

（四）拒不回答監(jiān)督檢查人員對(duì)案件事實(shí)有關(guān)詢(xún)問(wèn)；

（五）轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料；

（六）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對(duì)監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（七）其他拒不配合調(diào)查的情形。

第十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)要求，對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出但是拒不配合調(diào)查的參保人員，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算其醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，直至參保人員配合調(diào)查時(shí)止。

暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由本人全額墊付。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間的醫(yī)藥費(fèi)用依照《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》第二十條第二款的規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)被中止涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)的，決定作出前已在院住院參保人員本次住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用可在出院時(shí)直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算依據(jù)調(diào)查結(jié)果按照相關(guān)規(guī)定辦理。

第二十一條 醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取加強(qiáng)法治教育、列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象、增加檢查頻次等信用管理措施。

第二十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)療保障支付資格管理，根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質(zhì)及其負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員設(shè)置相應(yīng)管理措施。

第四章 法律責(zé)任

第二十三條 在按病種付費(fèi)下，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違法行為屬于條例第三十八條第一項(xiàng)至第六項(xiàng)所列情形的，依照條例規(guī)定追究違法責(zé)任；采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的，可以認(rèn)定屬于條例第三十八條第七項(xiàng)規(guī)定的情形。

第二十四條 違反本實(shí)施細(xì)則第九條的規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的，可以依照條例第三十九條第三項(xiàng)的規(guī)定處罰。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定屬于條例第四十條第一款第一項(xiàng)所稱(chēng)“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”的情形。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定屬于條例第四十條第一款第一項(xiàng)所稱(chēng)“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”的情形。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，可以依照條例第四十條第一款第四項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行處罰：

（一）組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售；

（二）將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（三）將非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停（中止）醫(yī)療保障服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，急救、搶救等特殊情形除外；

（四）將已結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用再次納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（五）其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在條例第三十八條規(guī)定的違法情形，且通過(guò)虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式組織參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在條例第四十條第二款所稱(chēng)“以騙取醫(yī)療保障基金為目的”。

第二十九條 個(gè)人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定屬于條例第四十一條第一款第二項(xiàng)規(guī)定的情形：

（一）參保人員將本人同一筆醫(yī)藥費(fèi)用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)兩次以上，并享受醫(yī)療保障待遇；

（二）將已經(jīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，申報(bào)醫(yī)療保障基金結(jié)算，并享受醫(yī)療保障待遇。

參保人員享受醫(yī)療保障待遇時(shí)相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用尚未獲得工傷保險(xiǎn)基金支付或者尚未由第三人負(fù)擔(dān)，在獲得工傷保險(xiǎn)基金支付或者由第三人負(fù)擔(dān)后主動(dòng)或者經(jīng)催告退回醫(yī)療保障基金的除外。

第三十條 參保人員利用本人就醫(yī)購(gòu)藥享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)，將醫(yī)療保障基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣(mài)的，可以認(rèn)定屬于條例第四十一條第一款第三項(xiàng)所稱(chēng)“利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品”的情形。

醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)通過(guò)當(dāng)場(chǎng)查獲、應(yīng)用藥品追溯碼、調(diào)閱視頻監(jiān)控記錄等方式查明轉(zhuǎn)賣(mài)藥品的違法違規(guī)行為。

第三十一條 個(gè)人有下列行為情形之一的，可以認(rèn)定存在以騙取醫(yī)療保障基金為目的：

（一）憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)際享受醫(yī)療保障待遇的；

（二）故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的；

（三）在享受醫(yī)療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣(mài)，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；

（四）長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷(xiāo)售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的；

（五）將本人醫(yī)療保障憑證長(zhǎng)期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益的；

（六）其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。

第三十二條 個(gè)人有下列情形之一的，可以依照條例第四十一條第二款的規(guī)定進(jìn)行處罰：

（一）提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)，獲得醫(yī)療救助待遇、門(mén)診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長(zhǎng)期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)療保障待遇，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

（二）明知他人實(shí)施騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，參與其組織的涉及醫(yī)療保障基金使用的活動(dòng)，接受贈(zèng)予財(cái)物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù)的。

第三十三條 參保人員實(shí)施條例第四十一條第一款的行為造成醫(yī)療保障基金損失1000元以上的，暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月，每增加100元增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個(gè)月，直至1900元以上的，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

參保人員實(shí)施條例第四十一條第二款的行為，故意騙取醫(yī)療保障基金的，暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

第三十四條 建立參保人員違法使用醫(yī)療保障基金分級(jí)分類(lèi)信用管理機(jī)制。根據(jù)參保人員違法情形可以按照規(guī)定采取以下管理措施：

（一）開(kāi)展醫(yī)療保障法治教育、要求其作出遵守醫(yī)療保障基金使用法律法規(guī)的承諾；

（二）加強(qiáng)審核、復(fù)核基本醫(yī)保門(mén)診慢性病和特殊疾病保障資格；

（三）限制接受服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍；

（四）加強(qiáng)異地就醫(yī)備案審核；

（五）加強(qiáng)智能提醒；

（六）加強(qiáng)結(jié)算單據(jù)審核；

（七）將相關(guān)違法違規(guī)信息公開(kāi)；

（八）其他管理措施。

第三十五條 醫(yī)療保障基金損失按項(xiàng)目認(rèn)定。實(shí)施按病種付費(fèi)的，醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照按病種付費(fèi)有關(guān)規(guī)則具體認(rèn)定醫(yī)療保障基金損失。

醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合案件事實(shí)和證據(jù)，對(duì)按病種付費(fèi)下因病例入組錯(cuò)誤，從而造成醫(yī)療保障基金損失的，可以采取下列方式計(jì)算：

（一）應(yīng)當(dāng)編入與實(shí)際編入兩個(gè)病種之間的醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)的差額；

（二）應(yīng)當(dāng)編入病種與按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算的差額；

（三）其他方式。

違法行為導(dǎo)致后續(xù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用因起付線、分段報(bào)銷(xiāo)比例等結(jié)算因素變化而增加的醫(yī)療保障基金支出，不計(jì)入醫(yī)療保障基金損失。

醫(yī)療保障基金損失總金額能夠精確計(jì)算的，應(yīng)當(dāng)逐筆精確計(jì)算損失額后加總計(jì)算。經(jīng)充分調(diào)查，基金損失仍然無(wú)法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計(jì)算。具體計(jì)算辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

第三十六條 根據(jù)醫(yī)療保障基金結(jié)算的不同方式，造成醫(yī)療保障基金損失的時(shí)點(diǎn)按照以下方式確定：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將違法行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)且對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保障基金撥付到該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)；

（二）個(gè)人通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保障信息平臺(tái)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)支付的金額，個(gè)人以此與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算時(shí)；

（三）個(gè)人通過(guò)手工報(bào)銷(xiāo)方式結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)療保障基金支付給個(gè)人時(shí)。

第三十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌違法的，應(yīng)當(dāng)采取下列處理措施：

（一）違反條例第三十八條規(guī)定違法使用醫(yī)療保障基金，尚未造成醫(yī)療保障基金損失的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定作出處理；已造成醫(yī)療保障基金損失，在作出協(xié)議處理之后，還需行政處罰的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門(mén)移送，醫(yī)療保障行政部門(mén)依法處理；

（二）違反條例第四十條規(guī)定騙取醫(yī)療保障基金支出的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門(mén)移送案件線索。收到移送的案件線索后，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織核查，符合立案條件的及時(shí)立案，經(jīng)查實(shí)的，應(yīng)當(dāng)依法作出行政處罰。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后續(xù)還應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定作出處理。

第三十八條 醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施行政處罰應(yīng)當(dāng)與違法行為事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、危害后果以及主觀過(guò)錯(cuò)程度相匹配。

對(duì)當(dāng)事人的違法行為依法不予行政處罰的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行教育，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定作出處理。

第三十九條 違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。

違法行為輕微是指違法行為沒(méi)有造成醫(yī)療保障基金損失，或者造成醫(yī)療保障基金損失金額較小。

及時(shí)改正是指當(dāng)事人主動(dòng)或者在醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定期限內(nèi)主動(dòng)改正，退回違法行為造成的醫(yī)療保障基金損失。

沒(méi)有造成危害后果是指違法行為未造成醫(yī)療保障基金損失；或者造成醫(yī)療保障基金損失的，及時(shí)主動(dòng)退回且違法行為未造成不良社會(huì)影響及其他危害后果。

第四十條 初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰。

初次違法是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在本統(tǒng)籌地區(qū)兩年內(nèi)第一次實(shí)施條例第三十八條規(guī)定的同一性質(zhì)的違法行為；個(gè)人在本統(tǒng)籌地區(qū)兩年內(nèi)第一次實(shí)施條例第四十一條第一款規(guī)定的違法行為。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延長(zhǎng)至五年，法律另有規(guī)定的除外。

危害后果輕微是指違法行為造成醫(yī)療保障基金損失較小且醫(yī)療保障基金已追回，違法行為未造成重大不良社會(huì)影響以及其他危害后果。

第四十一條 醫(yī)療保障行政部門(mén)在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)下列行為，涉嫌構(gòu)成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)：

（一）組織、參與或者協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保的；

（二）組織倒賣(mài)、轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)保藥品的；

（三）組織或者參與空刷套刷醫(yī)療保障基金，或者騙取生育津貼、醫(yī)療救助基金等的；

（四）組織或者參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改病理報(bào)告和基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保的；

（五）與他人串通，為其騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為提供接洽組織參保人員、收集醫(yī)療保障憑證、代為收支財(cái)物、買(mǎi)賣(mài)藥品、醫(yī)用耗材等中間服務(wù)的；

（六）協(xié)助轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料、提供虛假證人證言等方式掩蓋他人違法行為的；

（七）協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)療保障待遇資格的；

（八）以暴力、威脅方法阻礙依法執(zhí)行職務(wù)的；

（九）隱藏、轉(zhuǎn)移、變賣(mài)或者毀損依法封存的財(cái)物的；

（十）偽造、隱匿、毀滅證據(jù)或者提供虛假證言、謊報(bào)案情，影響依法辦案的；

（十一）明知是利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品、醫(yī)用耗材而窩藏、轉(zhuǎn)移或者代為銷(xiāo)售的；

（十二）其他應(yīng)當(dāng)依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責(zé)任的行為。

第四十二條 醫(yī)療保障行政部門(mén)已查清違法行為事實(shí)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出行政處罰。涉嫌犯罪的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將案件移送監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。

對(duì)依法不需要追究刑事責(zé)任或者免予刑事處罰，司法機(jī)關(guān)將案件移送醫(yī)療保障行政部門(mén)的，醫(yī)療保障行政部門(mén)查實(shí)屬于違反條例的，應(yīng)當(dāng)依法作出行政處理、行政處罰。

第五章 附則

第四十三條 不予行政處罰、可以不予行政處罰的具體標(biāo)準(zhǔn)，行政處罰裁量基準(zhǔn)、醫(yī)療保障基金損失金額計(jì)算公式等由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)另行規(guī)定。

第四十四條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管參照適用條例及本實(shí)施細(xì)則的規(guī)定。

第四十五條 本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)的“以上”包含本數(shù)。

第四十六條 本實(shí)施細(xì)則由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?026年4月1日起施行。

來(lái) 源 / 央視新聞

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